Mokry, suchy, ostry, poinfekcyjny, alergiczny, a nawet… psychogenny! – kaszel u dzieci może mieć różny charakter i przyczyny. Co mają począć rodzice, by się odnaleźć w tych zawiłościach? Pomogą rady, których w podcaście „Przychodzi mama do lekarza”, udziela lek. Aleksandra Łukaszek – Kolasa.
Transkrypcja
Ewa Kurzyńska rozmawia z dr Aleksandrą Łukaszek-Kolasą, specjalistą chorób dziecięcych oraz chorób płuc ze Szpitala Specjalistycznego Profamilia w Rzeszowie.
Kaszel to podobno jedna z najczęstszych dolegliwości, z jakimi rodzice zgłaszają się do pediatry.
Tak, do mojego gabinetu większość dzieci przychodzi z objawami kaszlu. Można powiedzieć, że 1/3 wizyt to wizyty związane z kaszlem.
Czy zdrowy mały człowiek może kaszleć bez podłoża chorobowego? Wyczytałam gdzieś, że normą jest 11 kaszlnięć w ciągu dnia – więc kaszlemy również wtedy, kiedy jesteśmy zdrowi.
Tak jest. Kaszel jest przede wszystkim odruchem fizjologicznym. Dzięki kaszlowi oczyszczamy drogi oddechowe. Kaszel stanowi także ochronę przed wpadającymi do dróg oddechowych czynnikami zewnętrznnymi. Niewielka ilość kaszlu – 11- 13 kaszlnięć w ciągu doby nie jest powodem konieczności wizyty w gabinecie lekarskim. To naturalne oczyszczanie.
A w którym momencie zaczyna się problem? Kiedy kaszel powinien zaniepokoić rodziców?
Pytanie, czy kaszel towarzyszy infekcji i jest przewlekły. W pediatrii i pulmunologii wyróżniamy „objawy czerwonej flagi”, czyli objawy, które powinny wzbudzić nasz niepokój. Niepokojącym objawem jest kaszel u noworodka – zawsze wymaga on poszerzenia diagnostyki.
Kaszel, który występuje nagle, jest związany z zachłyśnięciem lub podejrzeniem ciała obcego – także powinien nas niepokoić. Niepokojący jest również kaszel, który trwa powyżej trzech tygodni i nasila się.
Czerwoną flagą są też objawy towarzyszące kaszlowi: gorączka, spadek masy ciała, wzmożona potliwość, nagła duszność. Jeśli zdrowe do tej pory dziecko zaczyna się dusić – bądź mamy o czynienia z nawracającymi zapaleniami płuc lub oskrzeli, to trzeba wdrożyć poszerzoną diagnostykę.
Kaszel dzielimy również w zależności od długości jego trwania. Wyróżniamy kaszel ostry i kaszel przewlekły. W diagnostyce pulmunologicznej najczęściej spotykamy się z kaszlem ostrym. To ten kaszel, który towarzyszy większości infekcji u dzieci. Mamy wiec dziecko, u którego najpierw występuje katarek, później ten katarek zaczyna spływać po tylnej ścianie gardła do dolnych dróg oddechowych i zaczyna się kaszel ostry.
Ostry kaszel u małych dzieci jest najczęściej związany z infekcjami wirusowymi. Są to infekcje, które na początku wymagają obserwacji. Właśnie z takim przedłużającym się kaszlem mamy najczęściej do czynienia w gabinetach pediatrycznych.
Kaszel ostry utrzymuje się do 3 tygodni. To długo, ale może on wywołany różnymi przyczynami. Mogą to być błahe infekcje wirusowe, z których bardzo szybko wyleczymy dziecko, natomiast może być sytuacja, że kaszel ostry nagle zrobi się kaszlem związanym z infekcją bakteryjną.
Najpierw mamy więc do czynienia z kaszlem, który został wywołany przez infekcje wirusowe, ale jeśli trwa zbyt długo i nie jest odpowiednio leczony, może dojść do nadkażenia bakteryjnego i doprowadzić do zapalenia płuc, ostrego zapalenia oskrzeli. Są to jednostki chorobowe, które już wymagają leczenia specjalistycznego.
Posiłkując się swoim matczynym doświadczeniem powiem, że charakter kaszlu będzie się zmieniał, jeśli infekcja wirusowa przejdzie w zapalenie płuc lub oskrzeli.
Tak. Bardzo ważne jest to, że jeśli mamy do czynienia z dzieckiem, który na początku ma kaszel suchy – czyli taki, w którym nie mamy słyszalnego dźwięku oddzielającej się wydzieliny z górnych dróg oddechowych – to jeśli ten kaszel występuje tylko w ciągu dnia, nie wybudza dziecka w nocy – to ja uspokajam, że to tylko kaszel wirusowy. Wymaga pielęgnacji polegającej na oczyszczaniu dróg oddechowych, ewentualnie inhalacji z soli fizjologicznej. Jeśli jednak dochodzi do tego, że kaszel zaczyna dziecko wybudzać w nocy, powoduje rozdrażnienie dziecka, pojawia się gorączka lub stany podgorączkowe, to wiadomo, że jest ten kaszel nadkażony bakteryjnie i wymaga leczenia specjalistycznego.
Pamiętam pytania ze strony pediatrów, czy kaszel u dziecka jest suchy czy mokry. Nie zawsze umiałam to określić. Czy można to takim rodzicielskim uchem rozróżnić?
Również zadaję rodzicom pytanie, czy dziecko kaszle sucho czy mokro. Większość rodziców mówi to, co powiedziała pani redaktor. Zawsze wtedy dopytuję, czy słyszą, jak w trakcie kaszlu odrywa się jakaś wydzielina, że dziecko coś w tej buźce ma. Wiem, że osobie nie będącej medykiem trudno może być odpowiedzieć na pytanie, czy to kaszel suchy czy mokry, ale zawsze mówię, że słychać dźwięk wydzieliny w przypadku kataru produktywnego. Jeśli chodzi o kaszel suchy, to jest to kaszel bez odrywającej się wydzieliny. Nazywamy go suchym, nieproduktywnym.
Nie będę miała nigdy problemu z rozróżnieniem jednego rodzaju kaszlu. Kiedyś mój 5-miesieczny miał dziwny kaszel, to było jakby szczekanie. Kaszel się nasilał, zakłócał dziecku sen. Pojechaliśmy rano do lekarza. Lekarz orzekł, że to zapalenie krtani. Później raz jeszcze miał zapalenie krtani, ale wtedy nie miałam już wątpliwości, z czym mam do czynienia – wiedziałam, że przy kaszlu krtaniowym nie należy czekać, długo, należy szybko działać. Dlaczego?
Kaszel krtaniowy jest bardzo charakterystyczny – jak pani redaktor powiedziała, to taki kaszel szczekający. Większość rodziców, którzy raz przeżyli zapalenie krtani u swojego dziecka, zapamiętają ten kaszel na całe życie. Ostre zapalenie krtani jest w przypadku dzieci stanem zagrożenia życia. Dochodzi do obrzęku krtani i niestety może dojść do sytuacji, w której dziecko będzie miało zaburzenia oddychania, które mogą się skończyć źle, jeśli nie będą leczone.
Ostre zapalenia krtani najczęściej występują w środku nocy. Kładziemy spać dziecko, które było zdrowe lub miało delikatny katarek, a w środku nocy budzi nas ten charakterystyczny szczekający kaszel. To wymaga reakcji.
To właśnie moja historia!
Ostre zapalenia krtani to też nasze oddziałowe historie! Chodząc nocą po oddziale, czasem słyszymy taki kaszel z zewnątrz i wiemy, że dziecko z zapaleniem krtani zbliża się na izbę. Tu ważny jest czas i bardzo szybkie postępowanie. Niestety, ale wchodzą w grę leki na receptę. Trzeba je podać jak najszybciej, by zmniejszyć obrzęk krtani. Zawsze też powtarzamy pacjentom, że jeśli dziecko zaczyna szczekać, to należy dziecko zawinąć w koc lub prześcieradełko i wyjść z nim na balkon. Zimne powietrze leczy krtań. Powoduje, że krtań, która jest obrzęknięta, pod wpływem zimna zaczyna się kurczyć.
Rodzicom mogę więc polecić wyjście z dzieckiem na zewnątrz, by krtań się obkurczyła, ale jeśli to nie pomogło i dziecko nadal ciężko oddycha, to w przypadku ostrego zapalenia krtani polecam wizytę w gabinecie pediatrycznym. Jeśli to sytuacja ostra, taka jak się pani Redaktor przydarzyła, to zalecam wizytę w szpitalu w celu hospitalizacji.
U nas się to skończyło pobytem w szpitalu. Ale dzieci chyba z tego zagrożenia zapaleniem krtani wyrastają?
To prawda. Ostre zapalenia krtani obserwujemy u dzieci najczęściej mniej więcej do czwartego, piątego roku życia, choć u rekordzistów i do szóstego roku życia. Nie jest jednak tak, że ostre zapalenia krtani występują tylko u tej grupy wiekowej. Zdarza się też ostre zapalenie krtani u nastolatków – najczęściej tych, którzy w dzieciństwie mieli nawracające zapalenia krtani. Pocieszające jest to, że najostrzejsze zapalenia krtani występują u dzieci do piątego roku życia.
Chciałabym też zapytać o kaszel poinfekcyjny.Dziecko już wyzdrowieje, nie ma stanu zapalnego – a ono ciągle kaszle.
Jeśli chodzi o kaszel poinfekcyjny, to jest to fizjologia. Może to brzmi dziwnie, ale po infekcji dzieci do 3 tygodni – magiczne 21 dni – mogą kaszleć. Ważne jest to, by kaszel się wygaszał. Nie może być tak że dziecko, które leczyliśmy z zapalenia oskrzeli, jest zbadane przez lekarza, osłuchane, lekko odkasłuje – a po powrocie do domu zaczyna kaszleć coraz więcej.
Kaszlu powinno być z każdy dniem coraz mniej. A dlaczego powiedziałam, że odkaszlanie to fizjologia? Bo po infekcjach dróg oddechowych mamy uszkodzony aparat rzęskowy. Musimy poczekać, aż ten aparat ulegnie naprawie i rzęski odrosną. Gdy do układu oddechowego będą wpadać czynniki zewnętrzne, których nie widzimy, to ten kaszel się nam wytłumi.
Jeśli jednak kaszel u dziecka nasila się, zaczyna wybudzać dziecko w nocy lub staje się coraz bardziej wilgotny, to uczulam: każdy kaszel, który przybiera na intensywności, wymaga pogłębionej diagnostyki. Mamy też u dzieci różne choroby przewlekłe związane z kaszlem. Każdy kaszel, który trwa powyżej 8 tygodni lub trwa 4-8 tygodni, wymaga poszerzonej diagnostyki pulmunologicznej, czyli specjalistycznej.
Jakim chorobom przewlekłym kaszel często towarzyszy??
Może być nieswoisty kaszel poinfekcyjny, może być kaszel spływający z górnych dróg oddechowych, kaszel przy astmie, przy przedłużającym się bakteryjnym zapaleniu oskrzeli, przy mukowiscydozie, przy refluksie żołądkowo-przełykowym, przy wadach wrodzonych układu oddechowego, przy dysplazji oskrzelowo-płucnej, ciałach obcych, które mogą pojawić się w drogach oddechowych, przy chorobach śródmiąższowych płuc… Ja tych chorób mogę wymienić wiele, ale chorobą przewlekłą, która jako pierwsza przychodzi mi do głowy, gdy mówimy o kaszlu, astma oskrzelowa.
Jak astma, to od razu przychodzi mi do głowy alergia.
Alergia i astma często są mylone. Rodzicom wydaje się niekiedy, że aby wystąpiła astma, musi być też alergia. Tak nie musi być. Astma może występować u dzieci, które nie mają alergii. Nazywamy to astmą wczesnodziecięcą, w której skurcz oskrzeli jest przede wszystkim wywoływany przez czynniki infekcyjne, najczęściej przez wirusy. Tak jak pani powiedziała, mamy dużo dzieci, u których występują alergii. Sama astma to choroba, która jest wywoływana przez czynnik infekcyjny, wirusowy lub alergiczny. Dzieci, które mają alergie, są bardziej narażone na wystąpienie astmy. Mówimy o tzw. marszu alergologicznym. Najpierw u dziecka jest alergiczny nieżyt nosa, atopowe zapalenie skóry, później pojawia się u nic kaszel trochę suchy, trochę produktywny. Zaczynamy robić badania i potwierdza się, że mamy do czynienia z alergią i astmą oskrzelową.
Jak stwierdzić astmę? U nastolatka można zrobić spirometrię, a jak mamy niemowlaka?
Jeżeli mamy kilkulatka to, diagnostyka astmy jest trudna. Spirometrię można wykonać u dzieci powyżej 6. roku życia. Czasami wykonujemy ją u 5-latków, jeśli takie dzieci potrafią, jak my to mówimy, „ porządnie dmuchnąć”.
Oznaczamy tym dzieciom poziom immunoglobuliny i GE. Robimy podstawowe badania, m.in. morfologię. W diagnostyce małych dzieci nie mamy dużego pola do popisu. Ważna jest odpowiedź tych dzieci na leczenie. Obserwujemy dzieci w taki sposób, ze jeśli włączymy im leki, które są typowo stosowane w astmach i mamy odpowiedź na to leczenie po 8 tygodniach systematycznego stosowania leków, to widzimy, że mamy do czynienia z tzw. astmą wczesnodziecięcą. W przypadku dzieci starszych diagnostyka jest poszerzona. Wykonujemy przede wszystkim spirometrię, możemy wykonać tzw. poziom tlenku azotu.
Czy dziecko może wyrosnąć z astmy wczesnodziecięciej?
Tak. Bardzo często tak jest.
Z astmy wczesnodziecięcej większość dzieci w wieku 5-6 lat wyrasta. Ma to związek z tym, że opuszczają przedszkole, więc zmniejsza się liczba infekcji wirusowych. Dzieci mają już trochę chorób przedszkolnych za sobą i mają objawów znacznie mniej. Najgorszy jest okres żłobkowo-przedszkolny, bo tak jak powiedziałam: dla dzieci najczęstszą przyczyną nawracających infekcji dróg oddechowych są infekcje wirusowe, które powodują skurcz oskrzeli.
Bo skurcz oskrzeli to obturacja?
Ta, obturacja jest związana z obkurczem oskrzeli. Może wystąpić też przy zapaleniu krtani.
Czy jeśli dziecko ma uczulenie np. na pyłki, to może reagować kaszlem przebywając na łonie natury?
Jak najbardziej. Jeśli dzieci mają alergię na roztocza, kurz, trawę, to przy kontakcie z czynnikami wyzwalającymi ich mediatory w organizmie zaczynają się bronić. Pierwszą reakcją może był łzawienie oczu, kichanie lub kaszel – zdarza się, że rodzice wybierają się z dziećmi do lasu, na łąkę i czasem prosto z takich spacerów dzieci z obrzękniętymi oczami , nasilonym kaszlem trafiają na oddział.
Tak więc jak najbardziej kaszel może towarzyszyć takim zaburzeniom.
Czy kaszel może być niebezpieczny?
Kaszel niebezpieczny występuje przede wszystkim w razie zadławienia – to sytuacja, której nie jesteśmy w stanie przywrócić drożności dróg oddechowych. Kaszel jest niebezpieczny również przy ostrym zapaleniu krtani. Sama duszność może nawet doprowadzić do zatrzymania krążenia, a kaszel utrudnia oddychanie.
Najbardziej niebezpieczny jest kaszel w sytuacji zadławienia. Taki kaszel pojawia się nagle: dziecko bawi się i słyszymy, że dziecko zaczyna kaszleć i próbuje coś usunąć z dróg oddechowych. Jeśli mamy do czynienia z zakrztuszeniem, czyli chwilowym zablokowaniem drożności dróg oddechowych, to jest to sytuacja niebezpieczna, ale odwracalna. Zadławienie, najczęściej pokarmem, może doprowadzić do zgonu dziecka.
Przeczytałam, że kaszel może być objawem stresu, napięcia. Nazywa się to kaszlem psychogennym.
Mamy do czynienia z takim kaszlem. Kaszel psychogenny występuje w różnych grupach wiekowych. Najczęściej dotyczy on dzieci uczęszczających do szkoły, ale zdarza się, że występuje u dzieci młodszych. Jak odróżnić go od innych rodzajów kaszlu? Osłuchowo jest wszystko w porządku, a badaniu fizykalnym też nie ma niczego niepokojącego, a kaszle nie ustaje.
Kaszel psychogenny ustępuje w nocy, nie występuje, gdy dziecko z nami rozmawia. Często próbuję wejść w konwersację z pacjentem, on odpowiada na pytania – i widzę, że w czasie rozmowy ze mną nie kaszle. Gdy potwierdzę, że nie ma go również w nocy – możemy stwierdzić, że to kaszel psychogenny.
Zawsze jest on jednak objawem niepokojącym, bo w większości przypadków jest związany ze stresem, niepokojem. To kaszel, który może uszkodzić śluzówkę dróg oddechowych. To nie jest kaszel, który jest zupełnie obojętny. Jeśli przedłuża się i trwa powyżej 4-5 tygodni, wymaga diagnostyki poszerzonej. Musimy wykonać zdjęcie klatki piersiowej, zrobić badania bakteriologiczne, np. wymazu. Niekiedy zalecam badanie plwociny, które zwyczajowo wykonuje się w razie podejrzenia gruźlicy. Czasem dochodzi do sytuacji, w której wykonujemy bronchoskopię.
Czy jest możliwe, że dziecko ma tygodniami jakieś ciało obce w drogach oddechowych, które powoduje kaszel?
Tak, to możliwe. W przypadku obecności ciała obcego występują charakterystyczne objawy: słyszymy świsty występujące w jednym miejscu. Zdarza się, że przyjmujemy dziecko na oddział, rozpoznajemy zapalenie płuc i prowadzimy leczenie, stan dziecka się poprawia – a po tygodniu lub dwóch do nas wraca. Zmiany osłuchowe występują w tym samym miejscu. To dla nas znak alarmowy. Poszerzamy diagnostykę. Jeśli te ciała obce są niecieniujące, nie zobaczymy ich na prześwietleniu klatki piersiowej i w takiej sytuacji konieczna jest bronchoskopia.
Zaintrygowała mnie Pani tymi ciałami obcymi, które mogą utknąć w drogach oddechowych. Czy to jedzenie czy coś innego?
Ciała obce możemy podzielić na organiczne i nieorganiczne. Organiczne to jedzenie: mogą to być pistacje, orzeszki, owoce… Ulegają one otorbieniu i nadkażeniu bakteryjnemu. Ciała obce nieorganiczne to najczęściej różnego rodzaju malutkie elementy, które dziecko połknęło, np. malutki klocek.
Wspomniała Pani o badaniach obrazowych. Chciałabym zapytać o rentgenowskie zdjęcie płuc. Dawniej uważano, że to toobciążające badanie, które należy stosować jak najrzadziej. Dalej chyba odnotowuje się w książeczce zdrowia dziecka wykonanie diagnostyki radilogicznej. Powiedzmy jednak rodzicom, że aparaty stosowane obecnie są nowoczesne, dawka promieniowania jest minimalna i niegroźna dla dziecka.
Dawki są dostosowywane do wieku diecka, a więc znacznie mniejsza niż u osoby dorosłej. Nie każdy kaszel wymaga zdjecie klatki piersiowej. Ja nie wykonuję zdjęć u wszystkich dieci, a tylko u tyh, u któryc podejrzewam zapalenie płuc, u których występuje zaostrzenie astmy oskrzelowej, w przypadku aspiracji ciała obcego. Nie zobaczymy jednak klocka czy orzeszka w układzie oddechowym, bo to element niecieniujący. Zobaczymy elementy cieniujące, czyli np. przedmioty metalowe. Gdy wystąpuje niepokojący kaszel, szukamy przyczyny „od góry do dołu”.
Przed zdjęciem klatki piersiowej trzeba wytłumaczyć dziecku, że to zupełnie bezbolesne badanie, aczkolwiek powiem państwu, że wykonanie zdjęcia u trzy-, cztero – i pięciolatków wcale nie jest takie proste i czasami stanowi duże wyzwanie.
Pacjent nie powinien się ruszać i na chwilę powinien wstrzymać oddech.
Tak, a przede wszystkim maszyna jest duża, a dzieci małe, więc gdy wchodzą do pracowni i widzą urządzenie, to już zaczynają się bać.
Zrobienie zdjęcia technicznie bywa trudne, więc nie wykonujemy zdjęć u każdego dziecka, a jedynie w przypadkach, które omówiłam. Teraz jest łatwiej, bo preferowanym badaniem jest USG płuc. To badanie, w którym możemy wykryć konsolidacje, stany zapalne przykładając głowicę. Tak wiec diagnostyka poszerza się i w większości przypadków USG płuc jest przeprowadzane. Pozwala ono stwierdzić, czy mamy do czynienia z zapaleniem płuc albo stanem zapalnym.
Na koniec chciałaby zapytać, co rodzice i dziadkowie mogą zrobić, żeby kaszlącemu dziecku pomóc. Wspomniała Pani, że ważna jest higiena nosa, by jak najmniej płynęło po ścianie gardła. W przypadku ataku ostrego zapalenia krtani może pomóc wyjście na chłodniejsze powietrze. Czy coś jeszcze można zrobić, by kaszel mniej przeszkadzał dzieciom?
Gdy mamy kaszel związany z infekcją, ważne jest oczyszczanie noska, nawilżenie dróg oddechowych, a więc należy przed spaniem przewietrzyć dziecku pokój, tak by temperatura była chłodniejsza. Można zwiększyć przepuszczalność powietrza w pokoju. Ale przede wszystkim oczyszczanie dróg oddechowych noska.
Zawsze mówię rodzicom, że jeśli kaszel przeszkadza w nocy, można dać dziecku łyk wody, zrobić inhalację ze zwykłej soli. Mówi się, że produktami łagodzącymi są sok malinowy i miód, ale pamiętajmy, że miód jest zalecany dzieciom powyżej pierwszego roku życia. Maluszkom dać wody lub wody z sokiem malinowym. Czasem wystarczy, że rodzic poprzytula dziecko, ponosi – i to przynosi ulgę.
Czytaj też:
Jak nie przegapić nowotworów dziecięcych? Ich pierwsze objawy mogą być mylące
