Zakażenia układu moczowego u dzieci częstsze są latem. Co ciekawe, częściej chorują dziewczynki. Jakie nawyki sprzyjają infekcjom dróg moczowych i co robić, by zakażenia się nie powtarzały? Jakie objawy, także te mniej oczywiste, mogą świadczyć o zakażeniu układu moczowego? Jak dobrze przygotować próbkę moczu do badania, by wynik był wiarygodny? – rozmawiam z lek. Grzegorzem Siteniem, pediatrą i nefrologiem dziecięcym. Zapraszam do słuchania, Ewa Kurzyńska.
Moim gościem jest człowiek orkiestra, pan dr Grzegorz Siteń, specjalista chorób dziecięcych, specjalista nefrologii, ale też konsultant wojewódzki dla Podkarpacia w dziedzinie nefrologii dziecięcej. Dziś poruszymy temat, który jest częsty w praktyce pediatrów i nefrologów. Chciałam zapytać, panie doktorze, czy wakacje albo wczesna jesień to czas, kiedy problemów z układem moczowym u dzieci i nastolatków jest trochę więcej?
Jak najbardziej, zwłaszcza latem, kiedy to higieną jesteśmy troszkę na bakier, bo baseny, publiczne toalety… No i przede wszystkim to czas, gdy zabawa staje się tak dużym priorytetem, że nie ma czasu na siusianie.
Latem korzystamy z basenów, dzieci niekiedy bawią się w jacuzzi. Przecież nikt nie jedzie nad jezioro, by cały dzień spędzić na kocu, a kąpiele sprzyjają zakażeniom układu moczowego.
Jeżeli mamy jacuzzi, z którego wcześniej korzystało kilkadziesiąt osób, na przykład w hotelu, to każda z tych osób coś po sobie zostawiła z mikrobioty i ta mikrobiota niekoniecznie musi być prawidłowa, nie musi być fizjologiczna. Stąd ryzyko zakażeń jest wprost proporcjonalne do wielkości akwenu, do którego wchodzimy. Mówię akwenu, bo nie wiem jak zaklasyfikować jacuzzi.
Jeśli wcześniej w tym niedużym basenie czy jacuzzi było sto osób i my wchodzimy jako sto pierwsi, to na pewno możemy przechwycić 100 bakterii i 100 różnych szczepów, które zostawili poprzednicy. Penetracja ich do układu moczowego jest wtedy bardzo duża, bo wchodzimy do wody, i choć nasza cewka moczowa jest zamknięta, to „wrota do wejścia” są otwarte. No i oczywiście jeszcze kwestia strojów kąpielowych: im częściej mamy na sobie ten sam mokry opatrunek, zwłaszcza w kroczu, to tym łatwiej możemy złapać infekcje.
Wchodzenie do akwenu otwartego – jeziora, zalewu, rzeki – jest znacznie bezpieczniejsze niż do zamkniętego basenu. Te akweny są na tle duże, że mikrobiota pozostawiona przez poprzedników jest bez znaczenia dla kolejnych wchodzących osób. Nawet jeśli sanepid stwierdził w nim Bakteria E. coli albo inny patogen.Bezpieczeństwo akwenu jest wypadkową kilku czynników: wielkości, liczby osób, które z niego korzystają, objętość wody. Ile litrów wody jest w morzu, w basenie, a ile w dostępnym w SPA jacuzzi?
Kolejną rzeczą, na którą bym zwrócił uwagę, jeżeli chodzi o ryzyko zakażeń, jest kwestia tego, do czego my wchodzimy, do jakiej rzeki, do jakiej wody. Im czystsza woda, tym lepiej, ale drugą kwestią jest zasolenie.
Nasze Morze Bałtyckie jest mniej zasolone, w związku z tym infekcje mogą się zdarzać, ale już w wielu morzach i oceanach zasolenie sięga 4% i jest na tyle duże, że tam bakterii chorobotwórczych praktycznie powinno nie być.
Kolejnym problemem są kąpielówki, w których wchodzimy i wychodzimy z wody.
Jeżeli mamy dziecko, które ma nawracające zakażenia w układzie moczowym albo ma do tego skłonność, to bielizna po wyjściu z wody powinna być zdjęta i zamieniona na suche majtki. Zdaję sprawę, że to trudne, ale na pewno nie jest niemożliwe. Niech każdy sobie wyobrazi, jak infekcja dziecka może popsuć urlop: już lepiej mieć przy sobie trzy komplety strojów kąpielowych czy spodenek niż szukać na wyjeździe pediatry.
Nasze babcie mówiły: „nie siadaj na zimnym, bo złapiesz wilka”. Czy one miały na myśli zakażenie układu moczowego?
Chyba nie do końca, aczkolwiek wydaje się, że to jest najprostsze i tak warto sobie to kojarzyć: ten wilk to zakażenie w układzie moczowym.
Natomiast wydaje mi się, że etymologia tego przysłowia jest inna, bo wilk po łacinie to lupus, a lupus w medycznym języku to toczeń. Tak że chodziło chyba o tocznia, czyli chorobę tkanki łącznej, która dotyka dziewczynek, a z której konsekwencjami borykają przez wiele, wiele lat.
Toczeń, nawet właściwie leczony, w dalszym ciągu sprawia nam ogromne problemy, w tym kłębuszkowe zapalenie nerek niezwiązane z zakażeniem dróg moczowych. Tak więc nie jestem do końca przekonany, że chodziło o zakażenie w drogach moczowych, aczkolwiek wszyscy to mieli na myśli i babcie też.
Ale czy jak siadamy na przykład na schodach, na chłodnych betonowych ławeczkach, to sprzyjamy zakażeniu?
Jak najbardziej. Konsekwencją wychłodzenia sromu może być zakażenie w drogach moczowych czy zapalenia nerek. W większości zapalenia nerek są odmienniczkowe, czyli idą drogą oddolną. Zaczynamy od wychłodzenia sromu, wnikają tam bakterie, wchodzą do pęcherza moczowego, wstępują do moczowodów, wchodzą przez miedniczki nerkowe do miąższu nerek i dają to najcięższe odmienniczkowe zapalenie nerek, gdzie chory jest w złym stanie, z wysokimi wykładnikami zapalnymi, z wysoką gorączką, z burzliwymi objawami.
Często wygląda bardzo źle. Musimy pamiętać, że 1/4 wszystkiego, co przez nas przepływa, płynie przez nerki. I jak tam jest stan zapalny, to cały człowiek jest chory.
Zresztą, gdybyśmy się popatrzyli na odniesienia w Starym Testamencie, to jest bodajże cztery razy występują nerki i serce, z czego serce przed nerkami jest tylko raz. Mało tego, przecież bardzo często było opisywane: „chodź, a przepaszę biodra twoje”, czyli dam ci opaskę na biodra.
I to chodziło tak naprawdę o przesłonienie nerek. Nie żadnych bioder czy krocza, tylko te wszystkie pasy, w tym pas góralski, są zbroją chroniącą nie tylko mięśnie brzucha, ale dzięki temu, że są wysoko wyciągnięte do tyłu, chronią także nerki.
W związku z czym gacie barchanowe jak najbardziej, stringi nie. To samo dotyczy kurteczek. Jeżeli kurteczka wystawia pępek na wierzch i spodnie sięgają też ledwie na spojenie łonowe, no to ilość tych zakażeń będzie na pewno większa niż w kurtce po kolana.
Tak jest. Spodnie z wysokim stanem nie tylko chronią krocze, ale i górę. Tak że jak najbardziej te rzeczy są potrzebne. Jak widzę młodzież w kusych strojach, to sobie myślę, że pracy mi chyba nie zabraknie i z głodu nie umrę.
Wspomniał Pan o pasach, które noszą górale, które są takim elementem zbroi, bo nerki to są dość kruche narządy. Chyba nieprzypadkowo natura tak to zorganizowała, że one są parzyste. Mamy jedno serce, jedną wątrobę, nerki mamy dwie. Dlaczego?
Do szczęścia, czyli do prawidłowej wydolności całego układu moczowego, potrzeba nam pół jednej nerki. Stąd jedną nerkę możemy bezkarnie drugiej osobie oddać bez uszczerbku dla swojego zdrowia. Przed przeszczepem dawca jest starannie badany.
Kolejnym powodem, dla którego nerki są parzyste, jest to, że z wiekiem albo w wyniku zakażeń w układzie moczowym, a także miażdżycy, tracimy pewną ilość kłębuszków nerkowych.
Kłębuszek to podstawowa jednostka filtrująca w nerce. Rodzimy się z mniej więcej milionem kłębuszków w każdej nerce i wraz z wiekiem niestety te kłębuszki wypadają. Nie ma czegoś takiego, że jeżeli nerka rośnie, to rośnie liczba kłębuszków, a jednocześnie to od tej liczby zależy to, czy nerki dobrze oczyszczają, czy źle. Tak jak wypadają nam włosy, robią się zmarszczki, tak samo wypadają te kłębuszki nerkowe.
Jakie nawyki warto w dziecku kształtować, żeby nerki służyły przez długie lata? Co nerkom szkodzi? Jakieś leki, picie zbyt małej ilości płynu?
Zrobię analogię do umycia kuchni. Możemy kuchnię umyć szklanką wody, jest to możliwe, ale wymaga gigantycznego wysiłku z naszej strony i dużej staranności. Ale jak mamy wiadro, to jest znacznie łatwiej. Tak samo jest z nerkami. Jeżeli nerka ma odpowiednią ilość wody, czyli dostarczamy płyny i je wydalamy wraz z moczem, to pracuje lekko i dłużej nam będzie służyć. Po pierwsze – pijmy dużo.
Wszystko jednak w granicach. Nie możemy pić za dużo, bo wtedy tracimy elektrolity i też to nam szkodzi. A już na pewno nie mogę się zgodzić z tezą, że dla dobrej funkcji nerek potrzebne jest piwo! Niestety tam jest alkohol i on jest szkodliwy.
A bezalkoholowe?
Tam z kolei tam jest cukier, więc trudno mówić, że to jakiś zdrowy zamiennik.
Tak więc z umiarem. Nie mówię, że nie wolno, bo przecież wszystko jest dla człowieka, ale powinniśmy zastosować, znaleźć gdzieś ten środek.
Co pić w upały?
Nie samą wodę, a już na pewno nie wodę odmineralizowaną – mam tu na myśli wodę gotowaną. Nawet zwykła herbata, w której jest tylko woda i mała ilość barwnika, spowoduje wypłukiwanie niezbędnych dla nas soli mineralnych. A my potrzebujemy soli, bo bez niej nerki będą gorzej pracowały.
A ile płynu dziecko potrzebuje na dobę? Da się to jakoś wyliczyć?
Minimalnie 100 ml na kilogram na dobę do czasu gdy dziecko nie przekroczy wagi 10 kilo. Później stosujemy inną formułkę, niemniej zasada do zapamiętania jest inna: dobra ilość płynów to taka, przy której dziecko w ciągu doby minimum 4 razy oddaje mocz. To już wystarczy.
Tak naprawdę dzieci świetnie to sobie kontrolują i nawet jeśli niekoniecznie chcą pić w danej chwili, bo akurat bawią się w piaskownicy, to jednak wcześniej czy później się napiją. Organizm nie wytrzyma bez picia.
„Wpychanie” w dzieci wody jest złe, bo nadmiar i tak zwymiotują. Tak więc nie ma co obliczać dziennego zapotrzebowania, ale obserwować dziecko – to ono decyduje o tym, że chce pić lub wody nie potrzebuje.
Oczywiście są sytuacje zdrowotne, w których pacjentowi zalecamy zwiększoną podaż płynów i tu się zaczynają schody, bo te dzieci wtedy rzeczywiście nie chcą, ale trzeba je zachęcić. Ważne też, by dzieci nauczyć pić wodę od samego początku – już Rzymianie widzieli, że „in aqua sanitas”, w wodzie zdrowie.
Wystarczy zwykła woda mineralna. Nie musimy jej przegotowywać, filtrować w dodatkowy sposób. Dobrze, by miała atest Instytutu Matki i Dziecka, ale to nie jest konieczny warunek.
Jeśli dziecko wpadnie w nawyk picia wody od niemowlęctwa, to już będzie szło.
Przykład idzie z góry – i to w każdym kierunku. Jeżeli dorośli piją colę, to dziecko wcześniej czy później tę colę też będzie piło.
I to nie jest dobre. Jeśli chcemy, żeby dziecko coś robiło, to zacznijmy od siebie. Jeśli dziecko zobaczy, że chętnie pijemy wodę, to będzie nas naśladowało.
To taka genetyka stołu trochę, prawda?
Oczywiście!
Panie doktorze, skoro mówimy o nawodnieniu, to jeszcze chciałam zapytać, czy prawdą jest, że po kolorze moczu my możemy wnioskować, czy to nasze dziecko jest dobrze nawodnione?
Mocz bardzo gęsty, bardzo żółty lub intensywnie pomarańczowy, czy nawet z erytrocytami wpadającym w kolor takich popłuczyn mięsnych, może świadczyć o odwodnieniu i to jest źle. To również wskazówka, że nerki pracują bardzo mocno i warto je odciążyć, podając większą ilość płynów. Aczkolwiek kolor moczu zależy tak naprawdę od tego, co jemy.
I w momencie, kiedy dodajemy witaminę C zbyt dużo albo sok z buraków, mocz zmienia kolor. Skutek ten powodują też niektóre leki. Tak więc to co jemy daje kolor moczu, ale jeżeli nie ma jakichś specjalnych barwników w pokarmach, to im mocniejszy kolor, to znaczy, że tym dziecko bardziej odwodnione. Ale jakoś bym do tego nie przykładał zbytniej wagi.
Raczej popatrzyłbym na śluzówki, gdy dziecko jest aktywne – czy coś mu przeszkadza czy nie? Jeśli nie, a do tego nie ma innych chorób ani nie ma szczególnych wskazań do większego nawodnienia, to nie zmuszałbym go do picia.
Odwodnienie sprzyja zakażeniem układu moczowego, prawda?
Odwodnienie nie. Odwodnienie nie sprzyja zakażeniu w układzie moczowym, natomiast przetrzymywanie moczu sprzyja zakażeniu w układzie moczowym. To niebezpieczne, gdy dziecko nie chce iść do łazienki, bo świetnie się bawi i nie ma zamiaru robić sobie przerwy. Przetrzymywanie moczu powoduje zakażenia.
Panie doktorze, porozmawiajmy o zakażeniu układu moczowego. Jak ono się objawia i jakich partii układu dotyczy?
Zakażenie układu moczowego dotyczy tak naprawdę dwóch partii. Pierwsze, najgroźniejsze, to jest zapalenie nerek, a drugie – dróg moczowych. I to właśnie drugie zakażenie częściej daje objawy, które bywają dokuczliwe. Nie są jednak tak szkodliwe jak zapalenie nerek.
A jakie to objawy? Wszystko zależy od wieku dziecka. Niemowlę, małe dziecko, w zasadzie może nie odczuwać objawów, ale matka zawsze to wyczuje. Dziecko może być bardziej rozdrażnione, bardziej płaczliwe, niespokojne, z wzdętym brzuchem, nie będzie bardzo chciało jeść. Nie musi mieć podwyższonej temperatury.
Starsze dziecko, powiedzmy 2-3-latek, będzie pokazywał na okolice pępka, bo zawsze tam brzuch boli i to nie musi znaczyć, że akurat tam go boli, bo to może być wszystko, z zapaleniem płuc włącznie. Kiedy jednak już pojawi się ból i zaobserwujemy przykucanie, ściskanie nóg – to są objawy zakażenia dróg moczowych.
Dzieci starsze, na przykład 10-latki, nastolatki i dorośli, będą odczuwać częste parcie na pęcherz, puste mikcje (mikcje to medyczne określenie oddawania moczu, polegającego na usunięciu na zewnątrz przez cewkę moczową zebranego w pęcherzu moczowym moczu), mikcje z pieczeniem, rozpoczynanie mikcji i szybkie kończenie, mikcja z kilkoma rzutami, także to są te objawy zakażenia dróg moczowych.
Znacznie rzadziej pojawiają się wymioty, nadciśnienie czy bóle głowy, natomiast zapalenie nerek z reguły przebiega w bardzo ciężki sposób. Chory ma wysoką gorączkę, wymiotuje, wygląda, jak ja to mówię, jak śmierć na przednówku.
Nie do przegapienia.
To prawda, trudno przegapić. Inna sprawa, że objawy są na tyle burzliwe, że z reguły bardzo często szukamy jakichś innych chorób, nie skupiamy się na nerkach, dopiero w ostateczności przychodzi nam to do głowy. No i jeszcze jest jedna choroba przy zakażeniach nerek, gdzie dochodzi nam do ropnia nerki, który nie daje zmian w moczu. W większości badamy mocz ogólny, proszę się nie kierować posiewami.
Posiew bez dodatkowych objawów nic nie znaczy tak naprawdę. Jak są dodatkowe objawy, możemy jeszcze coś powiedzieć, natomiast sam posiew moczu robiony już, nie daj Boże, z woreczka tego kupionego w aptece, nie znaczy absolutnie nic.
Łatwo taką próbkę zanieczyścić.
Dokładnie. A drugą kwestią jest to, jak ta próbka jest oceniana. No, bo załóżmy, że mamy piękny lipcowy poranek, godzina siódma rano, pobieramy mocz i to jeszcze z woreczka.
Z tego woreczka przelewamy ten mocz na specjalną płytkę bakteryjną i to zanosimy do laboratorium. Jesteśmy tam o godzinie ósmej. Pani ten mocz od nas odbiera i odstawia na półkę.
Najpierw, około godziny dziesiątej, bada mocz ze szpitala. Ten przyniesiony z domu dalej sobie stoi na półce i czeka. Może się zdarzyć, że zostanie wysiany dopiero około dwunastej.
Nie ma szans, żeby mocz, który stoi od godziny siódmej do dwunastej, w dużej wilgotności, w gorącu (jeśli to lato), nie miał jakiejkolwiek bakteriurii (bakteriuria jest zjawiskiem patologicznym polegającym na występowaniu bakterii w wydalanym moczu).
A nie można tych próbek trzymać w jakiejś chłodziarce, lodówce medycznej?
Można, ale boję się, że przetrzymywanie ich w niższych temperaturach zabije bakterie i znowu nam nic nie wyjdzie wyraźnie.
Rozumiem. Nie ma dobrego rozwiązania.
Nie ma. Znaczy, dobrym rozwiązaniem byłoby milion laborantek, które od razu każdy mocz wysiewają na płytkę Petriego i szukają bakterii. To jednak jest nierealne.
Kładźmy więc nacisk na badanie ogólne moczu.
Przy zakażeniu układu moczowego wspomniał pan, że jest to badanie proste, dostępne, niedrogie, nawet jeżeli ktoś chce prywatnie wykonać analizę ogólna moczu. Ale żeby ono było wiarygodne, próbka powinna zostać dobrze pobrana.
Przypomnijmy podstawowe zasady. Próbkę pobieramy po podmyciu wodą, bez środków dezynfekujących.
Jeżeli to jest chłopczyk, to powinien być zdjęty napletek. Jeżeli to jest dziewczynka, to należy pobierać w rozkroku, żeby wargi sromowe nie były sklejone. I próbka moczu powinna być pobrana z tak zwanego środkowego strumienia.
Na czym to polega? Zaczynamy siusiać, puszczamy te pierwsze krople moczu, pierwszą partię, potem podkładamy kubeczek i na samą końcówkę siusiania odkładamy kubeczek.
Konia z rzędem, kto to zrobi u dwulatka i mniejszego dziecka.
No niestety. Natomiast jestem przekonany, że 90% moczu, które dostaję, są robione z tak zwanego woreczka albo z kubka.
I nawet jak rodzice mówią, że to zrobili, to ja i tak im nie wierzę.
A te leukocyty, o których pan wspomniał, czy one się mogą pojawić w probówce ze środowiska zewnętrznego? Czy to jest raczej mniej prawdopodobne niż w przypadku np. bakterii?
Dokładnie, nie ma szans, żeby leukocyty były z powietrza.
Tak jak bakterie są z nami i ich zarodniki biorą się, że tak powiem w cudzysłowie, z powietrza, z wody, tak leukocyty nie. Leukocyty są nasze. To jest krew z krwi, kość z kości.
Tam jest nasze DNA, nasz leukocyt, sami żeśmy sobie go wyprodukowali w szpiku kostnym i to jest osobisty, personalny, nie da się go z kosmosu wziąć.
A dużo tych leukocytów musi być, żeby podejrzewać zakażenie układu moczowego?
No właśnie. Pytanie, jak został pobrany mocz.
Jeżeli został pobrany w sposób prawidłowy, to u chłopców wystarczy do ośmiu, u dziewczynki do dziesięciu. Choćby pobranie było nieprawidłowe, to to ja mimo wszystko podciągam tą wartość, czyli dziewczynkom zostawiam piętnaście, chłopcom daję dziesięć leukocytów.
Czytaj też:
Badanie kreatyniny pomaga wykryć choroby nerek. Kiedy warto je wykonać? [WIDEO]
Chore nerki. Zwróć uwagę na to, ile razy wstajesz w nocy do łazienki [WIDEO]
