Niedoczynność, nadczynność, choroba guzkowa: to schorzenia tarczycy, o których w kolejnym odcinku podcastu „Długo i szczęśliwie” mówi dr Szymon Suwała, specjalista endokrynologii. Z naszej rozmowy dowiesz się także, jakie nawyki szkodzą temu narządowi o kształcie motyla, czy istnieje tzw. dieta tarczycowa oraz jakie badania i kiedy warto wykonać, by sprawdzić, czy gruczoł tarczowy nie szwankuje. Tarczyca bez tajemnic! Zapraszam do słuchania.
Dziś porozmawiamy o narządzie w kształcie motyla: o tarczycy. Moim gościem jest doktor Szymon Suwała, specjalista endokrynologii. Panie doktorze, przybliżmy bohaterkę naszej rozmowy.
Jak słusznie Pani zauważyła, to gruczoł w kształcie motyla. Niewielki, choć jednocześnie jest to największy gruczoł wydzielania wewnętrznego, czyli nasz gruczoł endokrynologiczny. Zbudowany jest z dwóch płatów połączonych ze sobą cieśnią. Produkuje dwa główne hormony: trójodotyroninę, znaną nam jako T3, oraz tyroksynę, znaną nam jako T4, a także kalcytoninę.
Hormony tarczycy odpowiadają głównie za metabolizm. Lubię mówić, zwłaszcza studentom czy pacjentom, że tarczyca jest taką bramą metaboliczną dla całego naszego organizmu. Bo o ile tarczyca wpływa na niemal każdy narząd w naszym organizmie, tak właśnie wpływ hormonów tarczycy na metabolizm jest kluczowy.
To narząd bardzo ważny, ale paradoksalnie da się bez niego żyć, prawda? Hormony, w produkcji których tarczyca bierze udział, można suplementować, podawać w formie leków.
Substytuować, tak. Kiedyś, kiedy jeszcze byłem w trakcie specjalizacji, wielokrotnie popełniałem ten błąd, że mówiłem o suplementacji hormonów tarczycy.
Faktycznie, bez narządu, jakim jest tarczyca, można żyć, ale tylko pod warunkiem że faktycznie inaczej te hormony tarczycy dostarczymy. To dotyczy głównie pacjentów, u których tarczyca została usunięta z powodu raka tarczycy albo z powodu wola guzowatego, które było na tyle objawowe, że wymagało usunięcia tej tarczycy. Co nie zmienia faktu, że hormony tarczycy, zwłaszcza trójodotyronina, powstanie tylko pod warunkiem, że hormony tarczycy rzeczywiście zostaną dostarczone.
Jeżeli ich nie będzie, to niestety nasze życie znajdzie się w dużym zagrożeniu. Nie chcę mówić, że rychło się skończy, chociaż tak też może być. Niedoczynność tarczycy spowodowana brakiem tych hormonów, krótko mówiąc, może stanowić zagrożenie życia. A jeśli pacjent nie umrze, to nie będzie miał życia dobrej jakości.
A ten trzeci hormon? Kalcytonina?
Kalcytonina zasadniczo nie stanowi takiego dużego problemu. Odpowiada ona po części za gospodarkę wapniowosforanową, ale zdecydowanie ważniejszym hormonem pod tym kątem jest parathormon, produkowany przez inny gruczoł.
To są takie gruczołki, które wyglądem, kształtem i wielkością przypominają główkę od szpilki. Znajdują się w obrębie albo obok tarczycy, stąd nazwa przytarczyce. Sam niedobór kalcytoniny nie jest aż tak dużym problemem.
Panie doktorze, jak się tak rozejrzę po znajomych, to widzę, że bardzo dużo osób boryka się z niedoczynnością tarczycy. To jest chyba najczęstsza choroba tego narządu, prawda?
Tak. Jeśli chodzi o zaburzenia hormonalne, bo warto wspomnieć o tym, że na dobrą sprawę możemy różnicować dwie duże grupy chorób tarczycy: to zaburzenia struktury i zaburzenia funkcji tarczycy. Mogą się one ze sobą zazębiać.
Jeśli chodzi o zaburzenia funkcji tarczycy, to mamy niedoczynność wynikającą z braku hormonów tarczycy bądź ich niedostatecznej ilości oraz nadczynność tarczycy, czyli chorobę, w której mamy nadmierną aktywność hormonów tarczycy, produkowane są w nadmiernej ilości. Ale mamy też zaburzenia struktury tarczycy, czyli chorobę guzkową tarczycy.
Endokrynolodzy troszeczkę spierają się co do tego, co jest częstszą chorobą. Bo tak na dobrą sprawę, jeżeli popatrzymy na epidemiologię, to widzimy, że nawet 60% populacji może mieć jakieś drobne zmiany na tarczycy.
Na szczęście w większości wypadków będą to łagodne zmiany niebudzące naszych wątpliwości. Niestety lekarze często mówią już o 2 mm guzkach jako o czymś niebezpiecznym i tacy przestraszeni pacjenci przychodzą do mojego gabinetu.
Pomijam fakt, że zgodnie z terminologią zmiany 2 mm w ogóle nie powinniśmy nazywać guzkami, tylko zmianami ogniskowymi, bo guzkiem tak według starej nomenklatury nazywamy zmiany powyżej centymetra.
Gdy pacjent słyszy, że ma dwumilimetrowy guz albo guzek, to od razu ma w głowie milion myśli na temat tego, co się za chwilę wydarzy. A tak naprawdę większość zmian w tarczycy jest łagodna. Może nie powinienem tego mówić, a na pewno nie tymi słowami, ale jeżeli mielibyśmy zagrać w onkologiczną ruletkę, to nowotwór tarczycy jest prawdopodobnie jednym z najłagodniejszych i najlepiej przebiegających nowotworów z większości nam znanych. Nikomu oczywiście nowotworu nie życzę, ale nowotwór tarczycy z reguły nie jest aż tak straszny.
I te większe kwalifikują się do biopsji?
Różnie. Mamy teraz kwalifikację EU-TIRADS z polską modyfikacją, która na podstawie różnych czynników: wielkości, echogeniczności, czyli tego jak wygląda w USG ta zmiana – pozwala zakwalifikować zmianę do konkretnej kategorii. W zależności od przyporządkowania bioptujemy tą zmianę albo też nie.
Czyli sama wielkość nie musi być już niepokojąca? Na przykład ktoś ma guzka o średnicy centymetr i 2 mm, ale gdy jest on normoechogeniczny, gładki, to nie musi budzić niepokoju?
Tak, jeżeli jest normoechogeniczny, gładki, to mówimy wtedy prawdopodobnie o klasyfikacji EU-TIRADS 2.
Klasyfikacja EU-TIRADS zezwala lekarzowi, który ma wątpliwości, na odstąpienie od klasyfikacji i zbioptowanie nawet mniejszej zmiany.
Proszę powiedzieć, skąd taka skala problemu, że 60% Polaków może mieć zmiany guzkowe? Czy czegoś nam brakuje?
Niekoniecznie. Tarczyca jest gruczołem cały czas się przebudowującym. W trakcie takiej przebudowy może dojść do drobnych felerów, takich właśnie jak powstanie niewielkich zmian ogniskowych. Tak długo, jak one nie stanowią problemu, nie budzą ryzyka onkologicznego, wystarczy je obserwować.
Jasne, są pseudoeksperci, którzy za chwilkę powiedzą, że należy włączyć suplementację, ale uspokajam: niczego tak naprawdę nam, jako populacji, nie brakuje. Inną sprawą są stres i pęd życia, które też przyczyniają się do powstawania chorób tarczycy.
W Polsce mamy jodowaną sól.
Jod zaczęto dodawać do soli w latach 90. ubiegłego wieku (tak naprawdę wcześniej, ale na jakiś czas zaprzestano). Problemu z niedoborem jodu nie ma, a dowodów na to dostarczają badania populacyjne w dobowej zbiórce moczu, więc ponowie przestrzegę: jodu nie trzeba suplementować. Tym bardziej że nadmiar jodu może prowadzić do nadczynności, jak i do niedoczynności tarczycy, a także do rozwoju albo nasilenia objawów autoimmunologicznych chorób w rodzaju Hashimoto czy Gravesa-Basedowa.
Panuje przekonanie, że jak ktoś ma niedoczynność tarczycy, to powinien unikać produktów wolotwórczych, które mogłyby ograniczać wchłanianie jodu z pożywienia. Kapusta, brokuł, seler, brukselka, kalafior…
Wymienione przez panią warzywa zawierają goitrogeny, czyli substancje wolotwórcze.
Stanowią problem, gdy mamy niedostateczną podaż jodu. Skoro w naszym kraju podaż jodu jest wystarczająca, to nie ma powodu, by ich unikać.
Co więcej, te zielone warzywa najczęściej jemy po ugotowaniu, a w trakcie gotowania 30% goitrogenów ulega inaktywacji. Tak więc nie dość, że goitrogeny nie stanowią dla nas większego problemu, to jeszcze w procesie obróbki deaktywujemy je.
Planuje też przekonanie, że jak ktoś ma niedoczynność tarczycy, to jest skazany na nadwagę albo otyłość. To prawda czy mit?
Trochę prawda, trochę mit. Chodzi bowiem o to, że w niedoczynności tarczycy zapotrzebowanie kalorycznego naszego organizmu ulega redukcji. A zatem jeżeli jemy to, co jedliśmy wcześniej w tej samej ilości, to zwiększamy nasz bilans energetyczny, jest on bardziej na plusie.
Wtedy rzeczywiście możemy przytyć. Problemem jest też to, co było pierwsze: jajko czy kura? Tak więc, czy pierwsza była nadwaga czy niedoczynność tarczycy? Bo otyłość sprzyja niedoczynności tarczycy. Mając niedoczynność powinniśmy pilnować zarówno odpowiedniego bilansu energetycznego, odpowiedniej podaży energii, jak i dbać o hormony tarczycy.
Czy są badania, które powinniśmy co jakiś czas wykonywać, żeby sprawdzić kondycję tego narządu?
Spośród badań, które pozwolą ocenić, w jaki sposób działa nasza tarczyca, to najważniejszym jest badanie hormonu tyreotropowego, czyli badanie TSH. Ten hormon jest produkowany przez przysadkę. Ja go lubię porównywać do takiego kierownika, który następnie ocenia pracę swoich pracowników, a tymi pracownikami są dwa hormony tarczycy per se, czyli FT3 i FT4.
Jeżeli chcielibyśmy kompleksowo badać tarczycę, to TSH, FT3, FT4 na dobry początek, jeśli obawiamy się, że coś z tą tarczycą się dzieje. Co nie zmienia faktu, że najbardziej czułym wskaźnikiem jest samo badanie TSH i jeżeli chcemy troszeczkę zaoszczędzić na diagnostyce, to wystarczy to jedno badanie.
Jeżeli u pacjenta doszło do rozwoju nadczynności tarczycy, to oprócz przeciwciał anty-TPO, anty-TG, można zbadać też przeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH, czyli tak zwany anty-TSHR, po angielsku TRAP. Powstaje pytanie, czy powinniśmy badać to u wszystkich? Nie jestem zwolennikiem badania dla samego się badania, co nie zmienia faktu, że od czasu do czasu możemy sobie zrobić prezent i zbadać się.
Natomiast powinniśmy się badać, kiedy występują u nas objawy, które mogą sugerować niedoczynność lub nadczynność tarczycy.
W pierwszej kolejności powiedzmy o niedoczynności, bo występuje częściej.
Tak. Ona jest zdecydowanie częstsza. Jeśli chodzi o objawy niedoczynności tarczycy, to są nimi osłabienie, senność, brak energii, anhedonia, czyli braku zadowolenia, chęci do robienia tego, co nas kiedyś interesowało. Do tego przyrost masy ciała, obrzęki wynikające z nadmiernej ilości wody zatrzymującej się w organizmie, zaparcia, troszeczkę niższe ciśnienie, spowolniona akcja serca.
Czy to wszystko występuje razem?
Nie, rzadko kiedy mamy do czynienia z taką pełnoobjawową niedoczynnością tarczycy, która spełnia wszystkie te spektra. Każdy z tych objawów samodzielnie występuje w którymś momencie życia, więc trudno połączyć to z niedoczynnością.
Niemniej jeżeli osoba zdrowa osoba, która się czuje świetnie, jak młody Bóg, chce badać sobie hormony tarczycy, to jasne, można. Tylko pytanie, czy ma to sens?
W nadczynności tarczycy z kolei jest, można powiedzieć, niemalże na odwrót. Pacjent czuje
nadmierne pobudzenie, ma wręcz za dużo energii, traci masę ciała, ale nie z tkanki tłuszczowej, tylko z tkanki mięśniowej. W rezultacie dochodzi do osłabienia mięśniowego. Osłabienia mięśniowe można odczuwać przede wszystkim w kończynach dolnych, tak więc na przykład wchodzenie po schodach może zacząć sprawiać problemy.
Do tego dochodzi duszność wynikająca z nadmiernego działania mięśni oddechowych, kołatania serca. Jednym z częstszych objawów nadczynności tarczycy, zwłaszcza u pacjentów starszych, są arytmie, migotanie przeciągów. Pacjent ląduje w szpitalu albo ląduje w poradni kardiologicznej z powodu arytmii i okazuje się, że problemem pierwotnym jest nadczynność tarczycy, a nie arytmia.
Oczywiście arytmię trzeba leczyć, ale przede wszystkim trzeba podejść do tego przyczynowo. Leczymy więc nadczynność tarczycy.
A ten słynny wytrzeszcz oczu przy nadczynności tarczycy?
Orbitopatia nie zawsze musi się kojarzyć z nadczynnością tarczycy, aczkolwiek faktycznie najczęściej występuje właśnie przy nadczynności, zwłaszcza nadczynności powiązanej z chorobą Gravesa-Basedowa. Tak jak choroba Hashimoto jest autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, najczęściej prowadzącym do niedoczynności tarczycy, tak i choroba Gravesa-Basedowa jest zapaleniem tarczycy, ale prowadzącym do nadczynności tarczycy.
Przy czym to znowu już nie jest takie proste, bo w chorobie Hashimoto też może dochodzić do nadczynności tarczycy, zwłaszcza w pierwszej fazie. Mamy taką fazę Hashitoxicosis, kiedy dochodzi do destrukcji pęcherzyków tarczycy, w której uwalnia ona bardzo, bardzo duże ilości hormonów i wtedy dochodzi do nadczynności tarczycy.
Choroba Gravesa-Basedowa i Hashimoto to są schorzenia uwarunkowane genetycznie, prawda?
Zasadniczo autoimmunologiczne zapalenia tarczycy, tak jak choroba Hashimoto i choroba Gravesa-Basedowa, występują u osób predysponowanych genetycznie wtedy, kiedy dojdzie do rozwoju jakiegoś dodatkowego czynnika środowiskowego. Czyli mamy, że tak powiem, zapalnik i coś musi ten zapalnik odpalić. I tym odpalonym zapalnikiem może być stres, być palenie papierosów, niedobory pokarmowe, niedobór witaminy D, infekcja, Covid-19… To nie wszystko. Zapalnikiem może być też zwykła grypa, przeziębienie, zakażenia układu moczowego, zapalenia przewodu pokarmowego…
W czasie pandemii pracowałem na oddziale izolacyjnym, a później zajmowałem się pacjentami, który po przechorowaniu Covid-19 lądowali w poradni endokrynologicznej. U tych pacjentów bardzo często pojawiło się zapalenie tarczycy – zwłaszcza powiązane z nadczynnością.
Panie doktorze, wspomniał Pan, że kondycja tarczycy przekłada się na nasz stan emocjonalny. Jak niedoczynność albo nadczynność tarczycy mogą się przekładać na nasz dobrostan psychicznym?
Zasadniczo niedobory hormonów tarczycy, czyli niedoczynność tarczycy, tak jak wspomniałem wcześniej, powodują problemy ze snem, zniechęcenie, brak entuzjazmu.
Wraz z grupą badawczą robiliśmy kiedyś badanie na grupie pacjentów z niedoczynnością tarczycy i chorobą Hashimoto (chcę podkreślić, że te dwie choroby, owszem, mają ze sobą dużo wspólnego, ale nie są tym samym. Niedoczynność tarczycy najczęściej w Polsce powstaje na podłożu choroby Hashimoto, ale sama choroba Hashimoto nie musi jeszcze oznaczać niedoczynności tarczycy). Ocenialiśmy częstość zaburzeń lękowych i zaburzeń o charakterze fobii społecznych i okazało się, że występują one częściej u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, a zwłaszcza u pacjentów z niedoczynnością tarczycy na tle właśnie choroby Hashimoto.
Jeżeli dochodzi do niedoboru hormonów tarczycy, a zwłaszcza niedoborów na podłożu zapalenia tarczycy przy objawie stanu zapalnego, jakim jest choroba Hashimoto, to skutkuje to tym, że synteza tryptofanu, metabolizm dopaminy, metabolizm serotoniny, czyli ważnych dla nas hormonów, zaczyna się marginalizować. Często jest tak, że wyrównujemy te hormony tarczycy, poprawiamy kwestię niedoczynności, ale potrzeba czasu, by odczuła to nasza psychika.
Polecam bardzo serdecznie profil pana doktora Suwały na Facebooku. Rozprawia się tam z różnymi mitami na temat tarczycy, a śledzi go już grubo ponad 20 tysięcy obserwatorów.
W przestrzeni publicznej pojawiają się różne rady: nie pić mleka, nie jeść glutenu, unikać różnych innych substancji. Jest w tym coś prawdziwego? Czy istnieje jakaś dieta tarczycowa?
Liczba ekspertów, a raczej pseudoekspertów, jest zatrważająca.
Ja nie twierdzę oczywiście, że wszystkie rady w internecie są złe, ale trzeba patrzeć na nie krytycznie. Jeśli chodzi o samą dietę, mój szef i mój mentor, prof. Roman Junik, ma taki wykład, który bardzo często prezentuje na różnego rodzaju eventach endokrynologicznych dotyczący diety w chorobach tarczycy. I zawsze zaczyna tak samo: „Czy jest jakaś dieta obowiązująca pacjentów z chorobami tarczycy? Następny slajd. Nie”. I tu mógłbym zakończyć.
Tak więc nie ma konkretnej diety dla pacjentów z chorobą Hashimoto, niedoczynnością tarczycy czy nadczynnością tarczycy, niemniej tarczyca lubi święty spokój oraz gdy dostarczamy jej wszystkiego co niezbędne. Tarczyca lubi, kiedy po prostu nie stresujemy się tym, co jemy. Oczywiście musimy się odżywiać zdrowo i regularnie.
Chodzi o to, żeby przemiana materii była na odpowiednim poziomie, ale nie o to, by ograniczać gluten, ograniczać nabiał, wprowadzać koniecznie jod do naszej diety. Nie fiksujmy się na punkcie diety.
Dieta bezglutenowa, co do zasady, nie jest zalecana sama z siebie dla pacjentów z chorobą Hashimoto. Skąd więc wziął się ten mit o diecie bezglutenowej zalecanej? Choroba Hashimoto to choroba autoimmunologiczna. Lubię mówić, że choroby autoimmunologiczne to są strajkowicze, którzy mącą przeciwko własnemu organizmowi. Każdy strajkowicz lubi, gdy przyłączają się do niego inni „rebelianci”, tak więc choroba Hashimoto może sprzyjać rozwojowi chorób autoimmunologicznych, w tym chociażby celiakii, w której gluten jest niezalecany. Nie ma natomiast badań, które by potwierdzały, że dieta bezglutenowa korzystnie wpływa na tarczycę. Chyba że pacjent choruje na celiakię, nieceliakalną nadwrażliwość, na gluten, ma alergię na zboża.
Choć też przestrzegam przed jedną rzeczą. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy, którzy przyjmują substytucję hormonalną, czyli hormon tarczycy, posiłki obfite w błonnik i nabiał, ograniczają wchłanianie lewotyroksyny. Czyli jak ktoś sobie na przykład zrobi owsiankę z jogurtem, to o musi się liczyć z faktem, że być może troszeczkę tego hormonu mniej się wchłonie.
Często się pojawia pytanie o kawę – czy mają niedoczynność lub nadczynność możemy ją pić?
Problem pojawia się wtedy, kiedy na przykład pacjenci popijają tabletkę kawą, zwłaszcza z mlekiem, to już w ogóle dramat. I nabiał i kofeina zaburzają wchłanianie substancji z niektórych leków. Na dobrą sprawę kawę można pić dopiero po dwóch godzinach od przyjęcia lewoturoksyny, co nie wszystkim pacjentom się podoba.
Czytaj też:
Skóra to papierek lakmusowy zdrowia. Jakie choroby możemy z niej wyczytać?