Badania przesiewowe noworodków są wykonywane w pierwszych dniach życia maluszka. Wystarczy kilka kropel krwi, by sprawdzić, czy mały człowiek nie choruje na jedną z 30 chorób, np. fenyloketonurię, mukowiscydozę czy SMA. Co więcej, w niektórych przypadkach badanie próbki pobranej od dziecka, pozwala na wykrycie choroby u matki! O tym, jak wygląda procedura badań przesiewowych, co dzieje się w sytuacji, gdy wynik jest wątpliwy lub pozytywny, w podcaście „Przychodzi mama do lekarza” mówi prof. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowa konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej. Zapraszam do słuchania, Ewa Kurzyńska.
Dziś zawędrowałam do Kliniki Wad Wrodzonych Metabolizmów w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. To sztandarowy ośrodek w Polsce, który zajmuje się tą problematyką. Będę rozmawiała o badaniach przesiewowych, które są wykonywane u nowonarodzonych dzieci. Ekspertem w tym temacie jest prof. Jolanta Sykut-Cegielska, kierownik Kliniki, ale oprócz tego także krajowa konsultant w pediatrii metabolicznej.
Pani Profesor, pamiętam, że jak 18 lat temu zostałam mamą, to w którejś dobie po porodzie przyszła pani pielęgniarka i powiedziała, że syn będzie miał nakłuwaną piętkę i zostanie pobierana krew do badań. Domyślam się, że chodziło właśnie o badania przesiewowe w kierunku wrodzonych wad metabolicznych.
Tak, ale nie wyłącznie. Zgodnie ze standardem postępowania obowiązującymi w Polsce (bo w innych krajach mogą być odmienne), w trzeciej dobie życia dziecka zalecane jest pobranie tak zwanej bibuły przesiewowej, na którą nakrapla się kropelki krwi, które potem nazywamy suchymi kroplami. Z tych kropelek krwi wycina się dyski i z nich wykonuje się badanie.
Badania przesiewowe są wykonywane w kierunku chorób rzadkich, nawet ultra rzadkich, po to, by „wyjątkowe dzieci” – tak na nie mówimy, które są obciążone jedną z chorób rzadkich, wykryć w fazie, kiedy dziecko jeszcze nie ma żadnych objawów. I to jest cała idea badania przesiewowego wykonywanego zaraz po narodzinach.
Ile chorób jest w katalogu badań przesiewowych wykonywanych w trzeciej dobie życia dziecka?
Aktualnie sprawdzamy 30 chorób, a nasz program badań przesiewowych rozwija się i możemy przeprowadzać badania w skali populacyjnej dzięki temu, że finansowany jest on przez Ministerstwo Zdrowia. Program działa w Polsce od lat 60. Byliśmy jednym z pierwszych ośrodków w Europie, który wdrożył tego rodzaju program badań przesiewowych populacyjnych w skali całego kraju.
Początkowo sprawdzaliśmy tylko jedną chorobę: fenyloketonurię, tak było zresztą na całym świecie. To taka sztandarowa choroba, która wykryta wcześnie daje dziecku nie tylko szansę na przeżycie, ale też całkiem niezła jakość tego życia bez objawów neurologicznych.
Szybko okazało się, że jest szereg innych chorób, które też zasługują na to, żeby je wprowadzić do przesiewu noworodkowego. Już w latach 60. opracowano też pewne zasady i ograniczenia przesiewu.
- Musi to być ważny problem zdrowotny
- Musi istnieć metoda leczenia choroby
- Musi to być choroba, która może zostać rozpoznana w okresie przedobjawowym.
Czyli nie badamy chorób, które klinicznie rozwijają się w pierwszej godzinie życia, bo wtedy nie mamy szans, nie mamy czasu, aby ją wcześniej rozpoznać i leczyć przedobjawowo. W sumie wyodrębniono 10 kryteriów, które muszą być spełnione, by prowadzić badania przesiewowe u noworodków.
Zapoznałam się z zestawieniem pokazującym, jak wyglądają badania przesiewowe w krajach Unii Europejskiej i z radością zauważam, że Polska zajmuje zaszczytne drugie miejsce pod względem liczby chorób, które są dzięki tym badaniom wykrywane.
Tak. Przesiew noworodkowy rozwinął się szybko i z tej jednej choroby, która była wykrywana kilkadziesiąt lat temu, doszliśmy do trzydziestu chorób, z czego dwadzieścia sześć to wrodzone wady metabolizmu, czyli choroby, którymi się zajmuję.
Myślę, że wartością programu przesiewowego w Polsce jest to, że mamy tak zwany rozszerzony system badań przesiewowych, czyli to, co w angielskim się nazywa expanded albo extended newborn screening, czyli nie tylko jesteśmy w stanie wykryć tak wiele chorób u noworodka jeszcze w okresie przedobjawowym, ale możemy potwierdzić te wyniki badaniami, które często są kosztowne, bo to są badania enzymatyczne albo genetyczne.
To też odbywa się w ramach badania przesiewowego. A najważniejsze jest to, że możemy monitorować leczenie u dzieci. To również jest element przesiewu.
Myślę, że to jest bardzo ważne, bo w tej chwili nie jest już dużą sztuką wykryć choroby. Badania są czułe, a technologie diagnostyczne nowoczesne – tylko że potem trzeba właściwie leczyć dziecko i monitorować, aby nie utracić tego, co zyskaliśmy, czyli wczesnego rozpoznania.
Ważne jest także, żeby w sytuacjach nagłych wiedzieć, co robić, bo nawet łagodna infekcja może pogorszyć klinicznie dziecko. Duża jest tu lekarza pediatry, lekarza rodzinnego, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, żeby nie zlekceważyli nawet łagodnych objawów u dziecka, które ma rozpoznanie przedobjawowe.
Nie jesteśmy w stanie opowiedzieć o wszystkich trzydziestu chorobach, ale proszę powiedzieć o tych, które dzięki badaniom przesiewowym najczęściej wykrywamy.
Najczęściej wykrywaną wadą wrodzoną pozostaje fenyloketonuria, o której na szczęście lekarze mają szeroką wiedzę. Chciałabym się zatrzymać przy tym, co zadziało w ostatnich dziesięciu latach: to wdrożenie metody tandemowej spektrometrii MAS, która pozwoliła na wykrywanie dwudziestu sześciu różnych wrodzonych wad metabolizmu, które są dużo rzadsze od fenyloketonurii.
Przyjmuje się, że fenyloketonuria pojawia się raz na siedem tysięcy urodzeń. Pozostałe wyłapywane przez nas choroby metaboliczne po zsumowaniu również dają częstotliwość występowania raz na siedem tysięcy. Nich to służy za dowód, że warto wykonywać badania przesiewowe!
Tymi chorobami są na przykład acyduria metylomalonowa, acyduria klasyczna, acyduria propionowa, metylomalonowa, glutarowa typu pierwszego… To choroby, które mają przebieg zbliżony do zespołu zatrucia.
Generalnie przesiew, można powiedzieć, wykrywa trzy grupy chorób. Pierwsza grupa to choroby, które ujawniają się już u małych dzieci, zwykle w okresie noworodkowym, wkrótce po urodzeniu. Jeżeli przebiegają z zespołem zatrucia, to dziecko rodzi się w dobrym stanie…
…czyli nawet może mieć te dziesięć punktów w skali Apgar.
Tak, tak, zwykle tak ma, dokładnie tak jest. Potem jest czas bezobjawowy, po czym następują objawy, które nie są specyficzne, tylko na przykład dziecko ma problemy z oddychaniem, zmienne napięcie mięśniowe, dziecko robi się wiotkie, ma bezdechy, zaburzenia termoregulacji, zaczyna wymiotować, pojawiają się drżenia. Mały pacjent pogarsza się klinicznie, ale tak też może wyglądać dziecko, które ma sepsę, albo jakiś uraz okołoporodowy w wyniku na przykład niedotlenienia mózgu i stąd potem mówimy o encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej. To choroby, o których najczęściej myślą pediatrzy. Mało tego, sepsa może być w koincydencji z wrodzoną wadą metabolizmu.
Druga grupa chorób wykrywanych przesiewowo to choroby, które po urodzeniu nie dają żadnych objawów klinicznych i często dzieci jeszcze w wieku przedszkolnym wyglądają jak zdrowe i nikt nie wie, że chorują. Dopiero w wieku szkolnym dochodzi do poważnych już objawów. Przykładem takiej choroby jest homocystynuria klasyczna. To choroba, która powoduje na przykład, że u dziecka występuje stan zakrzepowy, czyli pojawiają się zaburzenia krzepnięcia na tyle duże, że wymagane jest inwazyjne leczenie. Może też prowadzić do udaru mózgu, zwichnięcia soczewek oka. To wszystko ciężkie objawy u zdrowego do niedawna, jak się wydawało, dziecka.
Trzecią grupą są choroby o przebiegu napadowym. Te napady niekoniecznie muszą być powiązane z padaczką, ale raczej są okresami dekompensacji metabolicznej.
Czasami przebiegają w sposób tak gwałtowny, że określa się je jako kryzy metaboliczne. W tej grupie są pacjenci, którzy nagle umierają śmiercią łóżeczkową czy nagłą śmiercią zupełnie, której nikt nie umiał przewidzieć, bo między epizodami dekompensacji dzieci mogą nie mieć żadnych objawów. Dzięki screeningowi noworodkowemu nie musimy czekać na pierwszy napad, ale jesteśmy w stanie przed ujawnieniem się choroby wykryć i właściwie leczyć, nie doprowadzając do sytuacji kryzysowych.
Taką sytuacją są badania przesiewowe pod kątem deficytu MCAD. To jedna z częstszych chorób zaburzeń spalania tłuszczów. Szacuje się, że co czwarte dziecko z deficytem MCAD umiera w pierwszym epizodzie swojej choroby. A jeśli ta choroba ujawni się u dorosłego człowieka, bo też tak może być, to co drugi pacjent nie przeżywa pierwszego epizodu. Dlatego właśnie deficyt MCAD był uwzględniony w badaniach przesiewowych.
W Wielkiej Brytanii deficyt MCAD był przez wiele lat jedyną, obok feneloketonurii, chorobą, która była uwzględniona w badaniach przesiewowych, bo wszyscy mieli poczucie, że nie do zaakceptowania jest sytuacja, w której zdrowe, wydawało by się, dzieci, łapały infekcję, często banalną, i nagle umierały.
Powiedziała Pani o epizodach, o kryzach metabolicznych. A co czuje pacjent, który doświadcza takiego zdarzenia, jakie on może mieć objawy, co się z nim dzieje?
To często objawy niespecyficzne. Warto teraz poświęcić czas na omówienie okoliczności, czynników, które sprzyjają ujawnieniu klinicznemu.
Czyli mogą być mechanizmem spustowym.
Tak, bo to są czynniki powszechne, np. infekcja, gorączka. Dziecko, które jest chore, niech to będzie nawet zwykłe zapalenie ucha, traci apetyt, może być apatyczne, więc zwykle nie niepokoi nas tak bardzo. Jeśli jednak przy utracie apetytu szybko zapada w sen, nie daje się dobudzić, no to to już jest sygnał, że dzieje się coś więcej poza samą infekcją.
Taka zwykła gorączka czy niegroźna infekcja może być, jak to się mówi z angielskiego, triggering factor, czyli czynnikiem spustowym, jak to pani Redaktor nazwała. Może to być także szczepienie ochronne. To nie znaczy oczywiście, że szczepienia zaszkodziły, ale pomogły znaleźć problem, który wcześniej czy później i tak by się ujawnił.
Objawy, o które pani pyta, mogą być różne. U starszych dzieci mogą to być zaburzenia równowagi, zaburzenia koncentracji, zaburzenia ruchowe, epizody drgawkowe albo mimowolne ruchy, gorsze napięcie mięśniowe. Mamy zwykle szybko to zauważają.
To, o czym mówimy, nie dotyczy tylko dzieci. Są liczne takie opisy kobiet, które czuły się zdrowe, nie miały objawów klinicznych. Musiały być zdrowe, skoro zaszły w ciążę, urodziły dziecko i wydawało się, jak już wszystko było za nimi, a w okresie połogu nagle wpadały w śpiączkę, z której nie zawsze się wybudzały.
Jak to wyjaśnić?
Mogła u nich wystąpić, po raz pierwszy w życiu, ciężka hiperamonemia, czyli stan zwiększonego stężenia amoniaku. Te pacjentki nie były świadome, że mają jakąś wadę metabolizmu. Przez całe życie była ona utajona, ale pod wpływem wysiłku, jakim jest poród, połóg, hiperamonemia ujawniła się.
Innym czynnikiem wyzwalającym chorobę metaboliczną jest głodzenie się, na przykład przed planowaną operacją. Przed zabiegiem wprawdzie podano pacjentom kroplówkę, ale nie
dziesięcioprocentową glukozę, która mogłaby ich ochronić, ale elektrolity, które są odpowiednie dla zdrowej osoby.
Dzięki temu, że w badaniach przesiewowych mamy krew dziecka, nierzadko wykrywamy choroby u ich matek. Tym samym matki stają się dodatkowymi beneficjentkami badań przesiewowych swoich maluchów.
Wobec części z 30 wykrywanych chorób medycyna pozostaje bezsilna. Chorób wrodzonych jest ponad tysiąc.
Wyodrębniono już około dwóch tysięcy.
Uważam, że pediatria metaboliczna, a w zasadzie to medycyna metaboliczna, jest w awangardzie medycyny, bo faktycznie rozpoznajemy coraz więcej nowych chorób, dopasowujemy objawy do nowych jednostek chorobowych. Szacuje się, że istnieje około dwóch tysięcy różnych wrodzonych wad metabolizmu, ale dla badań przesiewowych to ograniczamy się do tych chorób, w których leczenie jest znane, jest dostępne i jest skuteczne.
I większość z tych chorób, podkreślę to: zdecydowana większość to choroby, które odpowiadają na specjalną dietę. Mam często poczucie, że to są choroby dietozależne, dlatego że faktycznie dieta jest podstawowym leczeniem. Leczeniem z wyboru, po prostu.
To jest dieta pod względem policzenia, kalkulacji kalorii na co dzień i w stanach takich zagrożenia zdrowia czy życia, ale również pod względem zawartości białka, białka naturalnego czy takiego substytutu, ekwiwalentu. Pacjenci dostają specjalne preparaty sprowadzane na indywidualny import docelowy albo na ratunkową terapię.
Często w programie lekowym też są uwzględnione te choroby, które wykrywamy w przesiewie noworodkowym. Dzięki temu pacjent ma szansę na stałe, ciągłe i dostępne leczenie. Niekoniecznie tanie, bo leczenie w chorobach metabolicznych jest zawsze kosztowne. Są to rzadkie choroby, wiec niezależnie od tego, czy mówimy o tych preparatach dietetycznych (środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego lub żywieniowego), czy już o produktach farmakologicznych, czyli o lekach – one zawsze są drogie.
Głównie wynika to z faktu, że rozwinięcie technologii lekowej trwa bardzo długo, wymaga różnych faz badań klinicznych, następie jest wdrażane, a docelowa grupa pacjentów, którzy skorzystają jest mała.
Tak, to nie jest nadciśnienie, które ma 10 milionów Polaków, czy cukrzyca.
To prawda, przy czym w chorobach, które pani wymieniła, to opcji leczenia jest dużo i można dopasować tańszą lub bardziej dla pacjenta wygodną postać, leku.
W chorobach rzadkich takiej alternatywy nie ma, tu nie można stosować zamienników leków, bo nie istnieją. Często jestem pytana o tę możliwość przez Agencję Oceny Technologii Medycznych czy przez urzędników Ministerstwa Zdrowia. Chcą wiedzieć, jak porównać dostępne technologie z nowymi, niekiedy bardzo drogimi terapiami. Mamy chorobę, która do tej pory była leczona wyłącznie objawowo, a któraś firma farmaceutyczna wyprodukowała enzym, którego brakuje w organizmie. To jest wyniesienie terapii na zupełnie nowy poziom. Tylko cena pozostaje barierą.
Tak było w SMA.
Tak, ale też w innych chorobach metabolicznych.
Jak tak pani słucham, to dziękuję w duchu, że urodziłam się zdrowa. Porody za mną i nic niepokojącego się nie wydarzyło. Katalog chorób metabolicznych wciąż się wydłuża. Myślę, że to obciążające dla dorosłego, który nagle się dowiaduje, że cierpi na nieznaną mu chorobę, ale w ten sposób kończy się odyseja od gabinetu do gabinetu w poszukiwaniu diagnozy.
Niezależnie od tego, czy od lekarza do lekarza chodzi osoba dorosła czy rodzic dziecka chorującego na jakąś trudną do określenia chorobę, rozpoznanie zawsze daje pewną ulgę.
Wróćmy do trzeciej doby życia, gdy z pięty dziecka pobierana jest krew na bibułkę. Kiedy rodzice mogą się spodziewać informacji o ewentualnych nieprawidłowościach?
W chwili podpisania zgody na badania przesiewowe rodzice powinni otrzymać informację, że przesiew jest wykonywany w kierunku różnych chorób i stosowane są liczne metody, więc w różnym czasie te wyniki…
Spłyną.
No właśnie nie spłyną! Jeżeli będzie wszystko dobrze, to rodzic nie dostanie żadnej informacji. Brak wiadomości to dobra wiadomość. Jeśli natomiast wynik jakiegoś badania będzie nieprawidłowy lub wątpliwy, to zostaną niezwłocznie poinformowani.
Co się tyczy wyniku nieprawidłowego: mamy swoje tabelki, w których opisaliśmy, które choroby wymagają natychmiastowego wezwania dziecka na dalsze badania i rozpoczęcie leczenia, ale są też choroby, które ujawniają się później, więc dają nam więcej czasu na podjęcie działań. U noworodków rzadko zdarzają się objawy kliniczne, więc nie musimy wzywać na oddział, ale wystarczy zaprosić do poradni. Niekiedy prosimy o drugą bibułę, czyli powtórzenie badania u dziecka, ale też przeprowadzenie go u matki – przede wszystkim gdy podejrzewamy, że matka jest chora i chcemy jak najszybciej to potwierdzić, ale też po to, by nie kłuć dziecka kilka razy, skoro to mama jest chora.
Czy Polacy mają skłonność do jakichś chorób metabolicznych, które są mniej popularne za granicą? A może istnieją różnice nawet na poziomie regionów?
Tak, są różnice regionalne. Jak przeanalizuje się częstotliwość różnych przypadków chorób, to widać, że w niektórych częściach kraju jest ich więcej, a w innych mniej. Naukowcy zajmujący się migracją ludności mogliby wysunąć jakieś wnioski i mogłyby być one ciekawe.
Jedną z chorób, która jest nierównomiernie reprezentowana, jest deficyt LCHAD. To zaburzenie spalania tłuszczów. W MCAD, o którym mówiłam wcześniej zaburzone były średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe , a tu chodzi o długołańcuchowe kwasy tłuszczowe. Jest w Polsce takie miejsce na Kaszubach, w którym działa tzw. efekt założyciela. Występuje tam dużo więcej przypadków LCHAD niż gdziekolwiek indziej w Polsce. Z tego powodu niektórzy mówią o „genie kaszubskim”, ale to po prostu gen, który ma mutacje często występujące. Z tego powodu jest tam więcej pacjentów.
Nie mamy żadnego rejestru chorób metabolicznych, więc nie możemy mówić z pełnym przekonaniem o zależnościach w występowaniu mutacji. Mam nadzieję, że w przyszłości powstanie taki ogólnopolski rejestr chorób rzadkich, który obejmie choroby metaboliczne – a także ogólnopolski rejestr pacjentów.
Czy są przymiarki do poszerzania katalogu badań przesiewowych?
Tak. Jest duży nacisk, bo dane pokazują, że Włochy wyprzedzają nas na liście rankingowej – badają 58 chorób, choć niektóre tylko w wybranych regionach w ramach programu pilotażowego. Polska jest dużym krajem, więc nie zaczynamy pilotażu przesiewu na skalę całego kraju, bo to praktycznie niemożliwe. Trzeba się nauczyć metody i przygotować do rozszerzania panelu chorób wykrywanych w przesiewie noworodkowym. Zawsze zaczynamy od pilotażu: obejmujemy część województw i dołączamy kolejne.
W tym momencie w Instytucie Matki i Dziecka prowadzimy kilka pilotaży, z których dwa są w ramach europejskich projektów wieloośrodkowych: w kierunku złożonego niedoboru odporności ciężkiego i w kierunku galaktozemii. Planów jest dużo, ale wydaje się, że najszybciej jesteśmy w stanie program będzie w pierwszej kolejności poszerzony o galaktozemię klasyczną i zaburzenie odporności. W nieodległej przyszłości chcemy też włączyć do programu choroby, które są obecnie wychwytywane we Włoszech.
Mommy brain – jak się objawia i czy istnieje naprawdę?
Pacjenci apelują o szerszy katalog badań przesiewowych noworodków
