Ostatnio w mediach rozeszła się informacja o wycofaniu przez Główny Inspektorat Sanitarny partii truskawek sprowadzonych z krajów Afryki Północnej do jednej z sieci dyskontów. Powodem miało być wykrycie na nich wirusów zapalenia wątroby typu A (wzw typu A). Czym jest ta choroba? Gdzie i jak często ona występuje? Jak możemy się przed nią bronić?
WZW typu A – co to za choroba i jak się przed nią obronić?”
Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest wywołane zakażeniem HAV (ang. hepatitis A virus), będącym wirusem RNA pozbawionym osłonki. Ta właściwość powoduje jego zwiększoną odporność na czynniki środowiskowe (fizyko-chemiczne). Wirus zapalenia wątroby typu A nie powoduje niszczenia zakażonych komórek, a uszkadzanie hepatocytów następuje w wyniku odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciw zakażonym komórkom wątroby. Namnażanie wirusa jest zasadniczo ograniczone do wątroby. W końcowym okresie inkubacji, w fazie przedżółtaczkowej, można stwierdzić jego krótkotrwałą obecność w żółci, kale i krwi.
Tajemniczy parwowirus B19: wszystko co musisz wiedzieć
WZW typu A: gdzie występuje?
Wirusowe zapalenie wątroby typu A występuje na całym świecie. Jego epidemiologia zmienia się w zależności od stanu socjoekonomicznego na danym obszarze i od pory roku. W krajach o najniższym statusie ekonomicznym większość zakażeń dotyczy dzieci, a ponad 90% dorosłych ma przeciwciała będące wyrazem przebytego zakażenia.
W rejonach o średniej i niskiej zapadalności wiele osób nie jest uodpornionych na wirusa zapalenia wątroby typu A, gdzie częste kontakty turystyczne i handlowe z Dalekim i Bliskim Wschodem sprzyjają zakażeniom tym patogenem.
Polska obniża endemiczność WZW typu A, ale czy zmierzamy w dobrą stronę?
Do 1978 roku Polska była krajem endemiczności wysokiej (ok. 50 tys. zachorowań rocznie), natomiast jest aktualnie zaliczana do krajów o bardzo niskiej endemiczności infekcji HAV, a większość zakażeń jest zawlekanych z krajów o średniej lub dużej endemiczności. Bardzo niska zapadalność i mała liczba osób szczepionych przeciw wzw typu A powoduje w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej wzrost populacji osób podatnych na zakażenia, co wiąże się z możliwością wzrostu liczby zachorowań.
Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą fekalno-oralną poprzez skażoną żywość lub wodę pitną. Typowym przykładem jest jedzenie nieumytych owoców, surowych ryb i innych „owoców morza”. Do grup ryzyka należą również osoby z kontaktu z chorymi, personel i dzieci w żłobkach, pracownicy służb sanitarnych oraz mężczyźni mający kontakty seksualne z mężczyznami.
Okres inkubacji i różnorodność objawów WZW typu A
Okres inkubacji wirusowego zapalenia wątroby typu A wynosi średnio 4 tygodnie. W okresie prodromalnym mogą wystąpić niecharakterystyczne dolegliwości w postaci ogólnego złego samopoczucia, nudności i wymiotów, którym może towarzyszyć wysypka, niewielka gorączka i bóle mięśniowo-stawowe. Ostre wzw A u dzieci przebiega najczęściej (ok. 30%) bezobjawowo lub skąpo objawowo, gdzie u dorosłych choroba częściej przebiega z żółtaczką (70%). Wątroba może nie być powiększona, a badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone poziomy enzymów wątrobowych (aminotransferazy alaninowej; ALT). Postać cholestatyczna charakteryzuje się przedłużającą się żółtaczką i świądem skóry. Bardzo rzadko przebieg zakażenia HAV jest ciężki lub przewlekły, opisywany zwłaszcza u pacjentów z alkoholową lub pozapalną marskością wątroby. Trzeba zaznaczyć, iż wirusowe zapalenie wątroby typu A jest chorobą samoograniczającą, tylko sporadycznie po zakażeniu HAV obserwuje się rozwój autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Prawdopodobnie dotyczy to osób predestynowanych do tej choroby.
Rozpoznanie choroby często stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, zwłaszcza u osób dorosłych. Specyficzna diagnostyka serologiczna w kierunku zapalenia wątroby typu A obejmuje oznaczanie przeciwciał anty-HAV w klasie IgM. Pojawiają się one po kilku tygodniach od zakażenia i zanikają zwykle po 6-12 miesiącach. W czasie zdrowienia dominują przeciwciała klasy IgG. Swoiste przeciwciała w tej klasie utrzymują się przez całe życie i są dowodem przebytego zakażenia lub szczepienia. Osoby z anty-HAV IgG są odporne na ponowne zakażenie. Badanie na obecność RNA HAV we krwi, kale i płynach fizjologicznych jest możliwe. W praktyce nie jest wykonywane ze względu na wystarczającą wartość diagnostyczną oznaczania swoistych przeciwciał oraz duży koszt.
Przebieg i leczenie choroby
Należy wspomnieć, że nie istnieje przyczynowe leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu A. Postępowanie terapeutyczne jest uzależnione od stanu klinicznego pacjenta. W przypadkach o łagodnym przebiegu nie ma wskazań do hospitalizacji i stosowania restrykcyjnej diety. Większość osób ma przebieg bezobjawowy zakażenia i zdrowieje, podobnie jak chorzy hospitalizowani. W przypadkach o przebiegu cięższym, zwłaszcza z cholestazą, stosuje się preparaty kwasu ursodeoksycholowego, płynoterapię i steroidy zwykle przez kilka tygodni. Natomiast zarówno w ostrej fazie choroby, jak i podczas kilkumiesięcznej rekonwalescencji, kategorycznie przeciwwskazane jest spożycie alkoholu.
Jak zapobiec chorobie?
Elementem profilaktyki nieswoistej jest zachowanie standardów higieny rąk, staranne mycie produktów spożywczych (owoców, warzyw) przed spożyciem, zaś w gastronomii dezynfekcja powierzchni oraz sprzętów kuchennych. Najskuteczniejszą ochroną przed zakażeniem HAV są jednak szczepienia ochronne.
W roku 1979 Provost i Hillemann opracowali dwie szczepionki, które mogły być skuteczne w profilaktyce zakażeń wzw typu A. Jedna z nich opierała się na wirusach atenuowanych, druga zaś na wirusach inaktywowanych. Badania kliniczne przeprowadzone w latach 1990-92 wykazały, że druga z opracowanych szczepionek była skuteczna niemal w 100% w zapobieganiu objawowej chorobie, zaś jej zastosowanie zmniejszyło częstość występowania HAV w regionach endemicznych o około 75%.
Do osiągnięcia pełnego poziomu protekcji wymagane są dwie dawki szczepionki podane w schemacie: pierwsza i kolejna po 6-12 miesiącach. Szczepienia takie zabezpieczają przed zakażeniem na całe życie. Przed planowanymi szczepieniami u osób dorosłych wskazane jest oznaczenie przeciwciał anty-HAV, w związku z prawdopodobnym zakażeniem w przeszłości, choć obecność tych przeciwciał nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia.
Szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A zaleca się szczególnie:
- pracownikom opieki zdrowotnej, żłobków, przedszkoli, pracującym w wojsku
- osobom planującym podróże do krajów rozwijających się i innych o wysokiej zapadalności na wzw A (turystom, wojskowym na misjach itp.)
- osobom zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, obsłudze urządzeń kanalizacyjnych i innych mających kontakt z zanieczyszczeniami i odpadami komunalnymi
Piśmiennictwo
Jeong SH, Lee HS. Hepatitis A: clinical manifestations and management. Intervirology. 2010; 53(1): 15-9. doi: 10.1159/000252779.
Ott JJ, Irving G, Wiersma ST. Long-term protective effects of hepatitis A vaccines. A systematic review. Vaccine. 2012; 31(1): 3-11. doi: 10.1016/j.vaccine.
Pintó RM, Pérez-Rodríguez FJ, Costafreda MI i wsp. Pathogenicity and virulence of hepatitis A virus. Virulence. 2021; 12(1): 1174-1185. doi: 10.1080/21505594.2021.1910442.