Rumień zakaźny, „zespół spoliczkowanego dziecka” oraz „choroba piąta” to różne określenia zakażeń wywoływanych przez parwowirusa B19 (B19V). Parwowirus B19 został odkryty przypadkowo w 1974 r. przez Yvonne Cossart. Odkryła go podczas prac nad testami do wykrywania antygenów powierzchniowych wirusa zapalenia wątroby typu B. Zakażenia nim są powszechne na całym świecie i dają szeroki zakres objawów klinicznych. Większość ludzi zostaje zakażona tym wirusem już w dzieciństwie, bowiem u ponad 50% ludzi do 20 roku życia stwierdza się dodatni poziom przeciwciał anty-B19V klasy IgG. Wraz z wiekiem odsetek ten wzrasta do 90%-100% .
Parwowirus B19: objawy, diagnoza i skuteczne leczenie
Zakażenie parwowirusem B19 u dzieci najczęściej występuje pod postacią rumienia zakaźnego (erythema infectiosum), który także określany jest jako „choroba piąta”. Pod koniec XIX wieku było sklasyfikowane jako piąta choroba wieku dziecięcego przebiegającą z wysypką. Inne często spotykane w literaturze określenie to „zespół spoliczkowanego dziecka”.
Choroba przebiega dwufazowo: po okresie inkubacji, trwającym około 7 dni (4-14 dni) u części dzieci pojawiają się niespecyficzne objawy grypopodobne związane z wiremią, takie jak:
- ból głowy,
- złe samopoczucie,
- umiarkowana gorączka,
- objawy żołądkowo-jelitowe,
- nieżyt dróg oddechowych
- czy też powiększenie szyjnych węzłów chłonnych.
W tym czasie parwowirus B19 obecny jest w wydzielinach górnych dróg oddechowych, które są źródłem zakażenia. W fazie drugiej w 80% przypadków obserwowane są takie objawy jak zmiany na skórze w postaci siateczkowatej wysypki umiejscowionej symetrycznie na policzkach. Kształtem przypominaja motyla lub ślad po wymierzeniu policzka. Po 1-4 dniach wysypka może obejmować również tułów, kończyny górne i dolne. W patogenezie tej fazy prawdopodobnie znaczącą rolę odgrywają tworzące się kompleksy immunologiczne. Zakażenie może na przebiegać również bez jakichkolwiek objawów. Przechorowanie uodparnia na całe życie, a reinfekcje notowane są bardzo rzadko. Obraz kliniczny zakażenia parwowirusem B19 u części dzieci może objawami przypominać różyczkę, co utrudnia prawidłowe rozpoznanie choroby.
Przeczytaj także: Bostonka: objawy, przebieg, leczenie
Wirus u dorosłych – objawy
U osób dorosłych infekcje parwowirusem B19 mogą przebiegać odmiennie niż u dzieci. Głównymi dolegliwościami są wówczas bóle stawów na tle zapalenia stawów. Artropatię powiązaną z B19V opisano po raz pierwszy w 1985 roku. Występuje ona u 60% młodych ludzi zakażonych wirusem i u około 5-8% dzieci z rumieniem zakaźnym.
U dorosłych stwierdza się symetryczne zapalenie wielu stawów np. śródręcza (75%), stawów kolanowych (65%), nadgarstka (55%), łokciowych (40%) i proksymalnych stawów międzypaliczkowych. Podobnie jak u dzieci symptomy te poprzedzone są często objawami grypopodobnymi.
Rumień zakaźny występuje z równą częstością u dzieci płci męskiej, jak i żeńskiej. Dolegliwości stawowe są bardziej nasilone u kobiet niż mężczyzn. Objawom stawowym towarzyszyć może charakterystyczna wysypka. W połowie przypadków artropatii dorosłych po 1-2 tygodniach choroby dochodzi do ustąpienia zmian zapalnych w stawach. Rzadko zdarza się by objawy utrzymywały się dłużej, choć takie przypadki też są notowane.
Parwowirus B19 u ciężarnych
Do bardzo poważnych należą infekcje kobiet ciężarnych, które nie przebyły zakażenia parwowirusem B19 w dzieciństwie. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, przez bezpośredni kontakt z zakażonymi wydzielinami dróg oddechowych osoby, najczęściej dziecka.
Szacuje się, że około 40-50% kobiet ciężarnych jest wrażliwych na zakażenie wirusem. Ryzyko infekcji kobiet podczas ciąży jest tym większe, im większy kontakt z dziećmi w wieku wczesnoszkolnym w domu, szkole czy domach opieki dziennej. Ocenia się, że w wyniku infekcji u matki seronegatywnej lub o nieznanym statusie immunologicznym dochodzi do 1 przypadku wewnątrzmacicznej infekcji płodu na 400 ciąż. Do zakażenia płodu dochodzi przez łożysko u około 30% kobiet pierwotnie zakażonych parwowirusem B19. Skutkiem infekcji wrodzonej może być spontaniczne poronienie lub nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu.
U kobiet mających kontakt z wirusem wewnątrzmaciczne obumarcie płodu występuje w 4-30% przypadków. Ma to miejsce najczęściej na początku drugiego trymestru (12-17 tydzień), ponieważ w tym czasie nasilają się procesy erytropoezy.
W czasie 1 trymestru utrata ciąży występuje w 10% przypadków. Prawdopodobieństwo utraty ciąży zmniejsza się znacznie w przypadku pierwotnej infekcji wirusowej nabytej w drugiej połowie ciąży i jest bardzo rzadkie, gdy kontakt z wirusem nastąpi w ostatnich 2 miesiącach ciąży. Zakażenie w kolejnym trymestrze może powodować oprócz śmierci także nieimmunologiczny obrzęk płodu (7% przypadków), pojawiający się najczęściej 2-4 tygodni po zakażeniu matki. Uważa się, ze wirus ten odpowiada za blisko 18-27% wszystkich przypadków obrzęku płodu.
Parwowirus B19 – postępowanie w czasie ciąży
W chwili stwierdzenia zakażenia pierwotnego u kobiety ciężarnej zaleca się cotygodniowe ultrasonograficzne monitorowanie płodu w kierunku symptomów uogólnionego obrzęku płodu. Kiedy obrzęk zostaje rozpoznany w pierwszej połowie ciąży, kontroluje się rozwój płodu w badaniu USG. W tym okresie często dochodzi do samoistnego cofnięcia się obrzęku i rozwój płodu przebiega prawidłowo.
Istnieje możliwość określenia swoistych przeciwciał we krwi pępowinowej, jednak wynik ujemny ma ograniczoną wartość dowodową, gdyż przeciwciała klasy IgM u płodu nie są wykrywalne przed 22 tygodniem po zakażeniu. Powodem tego może być niedojrzałość płodowego układu immunologicznego oraz możliwości wystąpienia długiego przedziału czasowego od zakażenia do wystąpienia objawów obrzęku u płodu. W czasie rozwoju uogólnionego obrzęku płodu należy rozważyć wykonanie transfuzji dopłodowej krwi.
Zabieg taki zmniejsza znacząco ryzyko śmierci płodu z tego powodu. Śmiertelność bez wykonania transfuzji wynosi 30%, natomiast przeżycie po niej obserwuje się w około 84% przypadków. Nieprawidłowości zauważalne w drugiej połowie ciąży mogą stanowić wskazanie do wcześniejszego urodzenia dziecka po ustaleniu stopnia dojrzałości płuc. W monitorowaniu płodu i wyborze sposobu postępowania terapeutycznego należy uwzględnić ocenę stopnia niedokrwistości płodu.
Powikłania zakażenia parwowirusem B19
Do najczęściej występujących hematologicznych powikłań zakażenia parwowirusem B19 należą: przemijające przełomy aplastyczne (TAC – transient aplastic crisis) i aplazja czystoczerwonokrwinkowa (PRCA – pure red cell aplasia). Przemijające przełomy aplastyczne spowodowane zakażeniem parwowirusem B19 są uważane za jedno z głównych powikłań u pacjentów z wrodzonymi zespołami hemolitycznymi najczęściej o przewlekłym przebiegu. TAC opisywano w prawie wszystkich rodzajach wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych. Przełom aplastyczny może być pierwszym objawem w przypadku dobrze skompensowanej hemolizy.
Poza niedokrwistościami wrodzonymi TAC był opisywany również w niedokrwistościach autoimmunohemolitycznych, po masywnym krwotoku, po przeszczepieniu nerki, czy po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Zawsze wyjściowo u tych pacjentów występował stan bardzo nasilonej hematopoezy, a zwłaszcza erytropoezy. Charakterystyczną cechą przełomu aplastycznego jest bardzo ciężka, często zagrażająca życiu niedokrwistość lub pancytopenia z całkowitym brakiem retikulocytów, co pozwala zróżnicować przełom aplastyczny i hemolityczny. Postępowanie terapeutyczne, ze względu na samoograniczający się przebieg tego powikłania, jest głównie objawowe. Przede wszystkim dąży się do wyrównania niedokrwistości poprzez przetoczenia koncentratów krwinek czerwonych.
Parwowirus B19 – objawy i testy
Podejrzenie zakażenia parwowirusem B19 można wysunąć na podstawie objawów klinicznych. Jeżeli plamisto-grudkowej wysypce towarzyszą dolegliwości stawowe, zwłaszcza gdy początkowo na policzkach wystąpił rumień, przez co wyglądały jak uderzone, to należy podejrzewać zakażenie parwowirusem B19. Celowana diagnostyka zakażeń parwowirsusem B19 u immunokompetentnych pacjentów opiera się głównie na wykrywaniu specyficznych przeciwciał.
Testy specyficzne dla przeciwciał klasy IgM pozwalają na skuteczne wykrycie aktualnego lub świeżo przebytego zakażenia u osób z prawidłową odpornością. Ponad 85% pacjentów z rumieniem zakaźnym lub przełomem aplastycznym związanym z B19V wytwarza swoiste przeciwciała w klasie IgM. Są wykrywalne w surowicy przez okres 2 do 3 miesięcy. Po dwóch tygodniach od chwili zakażenia, przeciwciała klasy IgG są wykrywalne i utrzymują się do końca życia. Kolejne próbki osocza mogą wykazywać zmniejszanie się ich poziomu. Z tego też powodu wykrywanie przeciwciał klasy IgG nie jest przydatne dla diagnostyki ostrych zakażeń. Tego rodzaju diagnostyka jest szczególnie istotna w przypadku infekcji rozpoznawalnych podczas ciąży. Ryzyko wystąpienia patologii u płodu jest zmienne w zależności od trymestru ciąży, w którym doszło do zakażenia matki. Obecnie zakażenie parwowirusem B19 jest najczęściej diagnozowane poprzez wykrycie DNA za pomocą technik biologii molekularnej. Komercyjnie dostępne testy real-time PCR znacząco ułatwiają szybką identyfikację patogenu.
Parwowirus B19 – szczepionka i leczenie
Choć w większości przypadków zakażeń u osób z prawidłową czynnością układu odpornościowego zakażenia parwowirusem B19 nie wymagają leczenia, brak jest skutecznych form terapii przeciwwirusowej dla pacjentów hematologicznych. Stosowane leczenie objawowe jest skuteczne, lecz nie zapobiega możliwości reaktywacji wirusa. Prowadzone są obecnie prace nad rekombinowaną szczepionką zawierającą geny kodujące białka kapsydu parwowirusa, które ulegają ekspresji w wektorze bakulowirusowym. Otrzymane białka indukują w modelu zwierzęcym powstanie specyficznych przeciwciał. Badania wykazały, że miano przeciwciał jest równe lub czasem wyższe niż w przypadku naturalnego zakażenia.
Piśmiennictwo
Broliden K, Tolfvenstam T, Norbeck O. Clinical aspects of parvovirus B19 infection. J Intern Med. 2006; 260(4): 285-304.
Dittmer FP, Guimarães CM, Peixoto AB i wsp. Parvovirus B19 Infection and Pregnancy: Review of the Current Knowledge. J Pers Med. 2024; 14(2): 139.
Weir E. Parvovirus B19 infection: fifth disease and more. CMAJ. 2005; 172(6): 743.