Różyczka jest prawie zapomnianą obecnie, wysoce zakaźną chorobą wysypkową niemowląt i dzieci, zazwyczaj o łagodnym przebiegu, której można zapobiegać za pomocą szczepień. Jednak wciąż należy mieć na uwadze, że zakażenia te są wysoce niebezpieczne dla kobiet w ciąży. Dzieje się tak ze względu na ryzyko powstania, wskutek zakażenia, wad rozwojowych płodu pod postacią zespołu różyczki wrodzonej (Congenital rubella syndrome; CRS), zwanego też zespołem Gregga.
Światło na wirusa różyczki
Sam wirus różyczki (RuV; rubella virus) należy do rodziny Matonaviridae (dawniej Togaviridae), rodzaju Rubivirus. Jego gospodarzem jak i wyłącznym rezerwuarem jest człowiek. Patogen ten wrażliwy jest na działanie wysokiej temperatury, promieniowania ultrafioletowego oraz wahania pH. Stwierdzono na całym świecie występowanie 13 genotypów wirusa o jednym wspólnym serotypie, co znacząco ułatwiało stworzenie szczepionki.
Różyczka: poznaj historię i objawy choroby
Różyczka po raz pierwszy została opisana przez niemieckich lekarzy w roku 1814. Dlatego jej dawna nazwa angielska to „niemiecka odra” (german measles).
Choroba szerzy się drogą kropelkową lub też poprzez ślinę i nie wykazuje sezonowości zachorowań. Okres inkubacji wirusa różyczki wynosi od 12 do 23 dni. Osoba chora jest zakaźna 7 dni przed wystąpieniem wysypki i do tygodnia po wystąpieniu wysypki.
Objawy różyczki są zazwyczaj bardzo łagodne, a u ok. 50% zakażonych choroba przebiega skąpo- lub bezobjawowo.
U dzieci pierwszym symptomem jest z reguły plamisto-grudkowa wysypka, zaś objawy prodromalne występują rzadko.
U młodzieży i dorosłych okres prodromalny trwa natomiast od 1-5 dni. Charakteryzuje się obecnością stanu podgorączkowego (gorączka w przebiegu różyczki rzadko przekracza 38°C), osłabieniem, limfadenopatią i objawami zakażenia górnych dróg oddechowych.
Wysypka w przebiegu różyczki pojawia się od 14 do 17 dni od momentu zakażenia. Z reguły na początku występuje tylko na głowie, stopniowo schodząc na klatkę piersiową i kończyny. Jest zazwyczaj różowa bądź jasnoczerwona, zazwyczaj bledsza niż w przypadku odry i nie wykazuje cech zlewnych. Trwa ona do 3 dni, a czasem przebiega również ze świądem.
Czytaj także: Ospa wietrzna: więcej niż tylko dziecięca infekcja – powikłania, profilaktyka i leczenie
Powikłania różyczki: od zapalenia stawów po zespół różyczki wrodzonej
W przebiegu różyczki możliwe są powikłania, gdzie do najczęściej występujących zaliczane są:
- zapalenie stawów występujące częściej u dorosłych, przede wszystkim kobiet. Dolegliwości bólowe dotyczą głównie małych stawów dłoni, a objawy zaczynają się około 7 dni po pojawieniu się wysypki. Choroba ma charakter samoograniczający i nie wymaga leczenia.
- różyczkowe zapalenie mózgu, będące jednym z najpoważniejszych powikłań różyczki. Występuje najczęściej w 2 postaciach: poinfekcyjnej o charakterze autoimmunizacyjnym, występującej w krótkim czasie po zakażeniu, oraz w postaci późnej, pojawiającej się kilka lat po zakażeniu. Poinfekcyjne zapalenie mózgu występuje stosunkowo rzadko – u 1 na 5 000 chorych na różyczkę. Głównymi objawami, które pojawiają się w ciągu 7 dni od wystąpienia wysypki, są ból głowy, drgawki, ataksja, objawy ogniskowe i zaburzenia świadomości, do śpiączki włącznie. U 20% pacjentów mogą wystąpić powikłania neurologiczne (drgawki, trudności w koncentracji, zaburzenia pamięci) utrzymujące się przez kilka lat. Niezwykle rzadko występuje postać późna różyczkowego zapalenia mózgu, która przypomina odrowe podostre stwardniające zapalenie mózgu i prowadzi do zgonu w ciągu 2–5 lat od pojawienia się pierwszych objawów.
Różyczka wrodzona – groźne powikłanie
- zespół różyczki wrodzonej (ang. congenital rubella syndrome, CRS) jest powikłaniem zakażenia wirusem różyczki w czasie życia płodowego. Na ryzyko wystąpienia choroby są narażone dzieci kobiet podatnych na zakażenie, przede wszystkim tych, które nie były zaszczepione przeciwko różyczce. Do infekcji dochodzi przez łożysko. Ryzyko wystąpienia poważnych wad płodu jest największe w pierwszym trymestrze ciąży. Zakażenie w pierwszych 14–16 dniach ciąży na etapie blastogenezy prowadzi najczęściej do obumarcia zarodka. Infekcja wirusem różyczki we wczesnej fazie embriogenezy, która trwa do 6-tego tygodnia ciąży, może być przyczyną poronienia lub wystąpienia ciężkich wad wrodzonych. Ryzyko wynosi około 90% przy zakażeniu do 11. tygodnia, 33% w 11.–12. tyg., 11% w 13.–14. tyg., po czym ponownie zwiększa się do 24% w 15.–16. tyg. ciąży. Po tym krytycznym okresie organogenezy różyczka u przyszłej matki nie zwiększa istotnie ryzyka występowania wad u płodu. Najdłużej utrzymuje się ryzyko wystąpienia zaburzeń słuchu. Opisywano izolowany niedosłuch jako jedyny objaw różyczki wrodzonej. Do klasycznego obrazu klinicznego, nazywanego triadą lub zespołem Gregga, należy głuchota, ślepota wtórna do wady oka lub zaćmy i wady serca. Dzieci z zespołem różyczki wrodzonej wydalają wirusa i są zaraźliwe dla otoczenia przez około 2 lata lub dłużej. Śmiertelność związana z różyczką wrodzoną w pierwszym roku życia wynosi około 15-20%.
Różyczka: wyzwanie w diagnozowaniu i różnicowaniu z innymi chorobami wirusowymi
Ze względu na mało charakterystyczny przebieg różyczka jest często mylona z innymi chorobami o etiologii wirusowej, przebiegającymi z wysypką. W przypadku ciężkiego przebiegu może być mylona z odrą, jednak brak plamek Koplika ułatwia rozpoznanie.
Pozostałe choroby przebiegające podobnie jak różyczka, to infekcje wywołane przez parwowirusa B19, rumień nagły powodowany przez HHV-6 i/lub HHV-7, płonica czy też alergiczne wysypki polekowe. Pełna diagnostyka laboratoryjna różyczki wykorzystywana jest przede wszystkim w badaniach epidemiologicznych, w potwierdzaniu zakażeń u kobiet ciężarnych oraz do wykrywania zakażenia wrodzonego.
Najpowszechniej stosowanym testem przesiewowym jest wykrycie specyficznych dla różyczki przeciwciał klasy IgM. Dla potwierdzenia zakażenia – wykazanie co najmniej 4-krotnego wzrostu miana swoistych przeciwciał w klasie IgG lub badanie z użyciem technik biologii molekularnej.
Walka z różyczką: od szczepień profilaktycznych do postępowania objawowego
Leczenie różyczki zarówno nabytej, jak i zespołu różyczki wrodzonej, polega wyłącznie na postępowaniu objawowym, bowiem brak jest swoistego leku przeciwwirusowego. Dlatego tak ważna jest rola szczepień profilaktycznych w ograniczeniu występowania różyczki w populacji. Pierwsze skuteczne monowalentne szczepionki przeciwko wirusowi różyczki opracował w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku Maurice Hilleman, pracujący w firmie Merck.
Szczepionka ta weszła do użytku komercyjnego w latach 1969-1970. Rok później, w 1971 roku, zarejestrowano szczepionkę poliwalentną MMR, zapewniając w ten sposób jednoczesną ochronę przed odrą, świnką i różyczką. Powszechne szczepienia przeciwko różyczce wykonywano w wybranych populacjach, przeważnie u dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym, już od końca lat 70. XX wieku. Szczepionki zawierające żywe atenuowane szczepy wirusa różyczki są bardzo dobrze tolerowane i skuteczne.
Trzeba podkreślić, że stosowanie żywej atenuowanej szczepionki przeciwko różyczce jest przeciwwskazane w ciąży. Dodatkowo zaleca się, by kobiety unikały zajścia w ciążę przez 1–3 miesiące po szczepieniu. Nie obserwowano, by szczepionka wywoływała zespół różyczki wrodzonej. W przypadku niezamierzonego zaszczepienia kobiety ciężarnej brak jest wskazań do usunięcia ciąży.
Różyczka w Polsce: od epidemii do wyzwań w diagnozowaniu
W erze przedszczepionkowej różyczka była powszechną chorobą dzieci w wieku przedszkolnym oraz szkolnym. W Polsce do momentu wprowadzenia szczepień u dziewczynek w 13. rż., różyczka występowała endemicznie, wywołując epidemie co 4–6 lat. Pomimo wprowadzenia powszechnych szczepień za pomocą szczepionki trójwalentnej przeciw odrze, śwince i różyczce (ang. measles, mumps, rubella, MMR) dla dzieci obojga płci (od 2004 r.), dwóch dawek szczepionki MMR (od 2007 r.) i systematycznego spadku liczby zachorowań, nadal co roku w Polsce notuje się stosunkowo liczne zachorowania na różyczkę. Jednym z wytłumaczeń tej sytuacji epidemiologicznej jest między innymi bierny system zgłoszeń podejrzeń zachorowania. Opiera się on na zgłaszaniu objawów wysypkowych u dzieci, bez serologicznego potwierdzania rozpoznania zakażenia wirusem różyczki.
Piśmiennictwo:
Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P i wsp. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 4(4): CD004407. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4.
Lambert N, Strebel P, Orenstein W i wsp. Rubella. Lancet. 2015; 385(9984): 2297-307. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60539-0.
Silasi M, Cardenas I, Kwon JY i wsp. Viral infections during pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2015; 73(3): 199-213. doi: 10.1111/aji.12355.