Według szacunków WHO ponad 50% ludności świata – do 70% w krajach rozwijających się i 30 % w rozwiniętych, jest nosicielami bakterii Helicobacter pylori. Ocenia się, że zakażenia Helicobacter pylori są związane w około 80% przypadków z chorobą wrzodową żołądka i aż w 90% z chorobą wrzodową dwunastnicy. W Polsce bezobjawowo zakażonych jest 67% dorosłych i 30% dzieci.
Zakażenia bakterią Helicobacter pylori występują powszechnie na całym świecie. Wiązane są one z występowaniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Sama obecność bakterii nie jest jednoznaczna z wystąpieniem objawów choroby.
Odkrycia Helicobacter pylori w ludzkiej błonie śluzowej żołądka dokonali w roku 1979 dwaj australijscy uczeni: Barry James Marshall oraz John Robin Warren. Początkowo nie było pewne, czy bakteria ta ma jakiekolwiek patogenne działanie. W celu udowodnienia tej teorii, naukowcy sami wypili zawiesinę zawierającą hodowlę bakterii. Wystąpiły u nich później objawy ostrego zapalenia żołądka, co było ważną przesłanką na chorobotwórcze działanie Helicobacter pylori. Marshall i Warren za to odkrycie zostali w 2005 uhonorowani Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny.
Jak rozprzestrzenia się Helicobacter pylori?
Najpowszechniejszą drogą rozprzestrzeniania się zakażeń Helicobacter pylori jest droga pokarmowa. Najczęściej do zakażenia dochodzi w dzieciństwie, przed 10 rokiem życia, w obrębie rodziny. Od tego momentu bezobjawowe nosicielstwo może utrzymywać się przez całe życie. U wielu ludzi nie dając jakichkolwiek objawów klinicznych a u niektórych osób (5-10%) prowadząc do samoistnej eradykacji. Do zakażenia może dojść także poprzez bezpośredni kontakt ze śliną nosiciela. Picie ze wspólnych butelek, jedzenie z jednego talerza czy używanie jednego kompletu sztućców. Natomiast kontakt z małą ilością śliny, jaka występuje podczas pocałunków, nie powinien skutkować transmisją bakterii.
Helicobacter pylori wykrywana jest przede wszystkim w odźwiernikowej części żołądka, przechodzącej w dwunastnicę. Zaskoczeniem było odkrycie, że Helicobacter pylori może przeżyć w żołądku człowieka. Przez długie lata zakładano, że kwas solny żołądka stwarza środowisko wybitnie nieprzyjazne bakteriom. W przypadku Helicobacter pylori spostrzeżono jednak, że kolonizuje ona błony śluzowe o niskim pH. Kwasy żołądkowe nie tylko nie szkodziły bakteriom, lecz wydawały się niezbędne do ich rozwoju. Obecnie wiadomo, ze Helicobacter pylori w świetle żołądka penetruje błonę śluzową okolicy przedodźwiernikowej i przylega ściśle do powierzchni komórek nabłonkowych śluzówki żołądka. Produkuje wówczas enzym, jakim jest ureaza, dzięki któremu rozkłada mocznik do zasadowego amoniaku, neutralizując w ten sposób kwaśny sok żołądkowy.
Wyższe pH środowiska stwarza dogodniejsze warunki do bytowania i rozwoju bakterii. W szybkim tempie namnaża się, migruje i kolonizuje kolejne rejony śluzówki żołądka. Miejscowo toczący się proces zapalny i martwica komórek nabłonka śluzówki żołądka wiedzie do powstawania owrzodzeń trawiennych, z czasem dających objawy kliniczne choroby wrzodowej. W przeważającej większości przypadków początkowe fazy zakażenia układu pokarmowego przez Helicobacter pylori przebiegają bezobjawowo. Tylko u nielicznych pacjentów pojawiają się objawy pod postacią bólu w nadbrzuszu, nudności i wymiotów, zwykle bez gorączki. Ważnym czynnikiem decydującym o skutkach zakażenia sposób, w jaki reaguje na bakterię układ immunologiczny.
Możliwe konsekwencje zakażenia bakterią Helicobacter pylori
Wiadomo też, że infekcje spowodowane przez Helicobacter pylori niemal dwukrotnie zwiększają całkowite ryzyko zachorowania na raka żołądka. Obecnie przyjmuje się, iż same bakterie nie powodują mutacji prowadzących do nowotworu. Raczej stymulują miejscowy stan zapalny, którego typowymi cechami są nacieki leukocytów oraz miejscowa produkcja wolnych rodników uszkadzających DNA komórek. Te ostatnie mogą inicjować rozwój komórek nowotworowych.
Inny proponowany mechanizm onkogenezy powodowanej przez Helicobacter pylori ma wynikać ze śmierci komórek nabłonka śluzówki uszkodzonych przez bakterie. Ich ubytki są zastępowane przez nowe dzielące się komórki. W efekcie w cykl podziałowy mogą wejść komórki zmutowane, o potencjale nowotworowym. Groźny jest zatem równoczesny przewlekły odczyn zapalny powodowany przez zjadliwe szczepy bakterii i gromadzące się mutacje dzielących się komórek. Sugeruje się też, że zapalenie spowodowane przez Helicobacter pylori powoduje lokalne podniesienie poziomów TNF-α, interleukiny 6 oraz innych cytokin prozapalnych, które generują kolejne mutacje zmieniające budowę i funkcje komórek nabłonka żołądkowego.
Helicobacter pylori jest też odpowiedzialna za patogenezę rozwoju chłoniaków MALT (mucosa associated lymphatic tissue), będących nowotworami wywodzącymi się z tkanki limfatycznej przewodu pokarmowego. Infekcja najpewniej związana jest wówczas z przewlekłą stymulacją układu immunologicznego. Wiadomo, ze u większości chorych z rozpoznaniem chłoniaków MALT stwierdza się aktywne zakażenie tym patogenem.
Ryzyko rozwoju nowotworu jest większe, jeśli w genomie bakterii znajduje się gen vacA. Jeśli w trakcie diagnostyki histopatologicznie potwierdzono chłoniaka MALT i jednocześnie na podstawie dostępnych testów stwierdzono aktywne zakażenie o etiologii Helicobacter pylori, należy wówczas dążyć do przeprowadzenia skutecznej eradykacji bakterii. Jeśli to ona jest przyczyną rozwoju chłoniaka, często dochodzi do jego regresji.
Diagnostyka zakażeń
W diagnostyce zakażeń stosuje się zarówno metody inwazyjne (wymagające wykonania endoskopii) i nieinwazyjne. Do pierwszej grupy należą mikroskopowe badanie histopatologiczne, test ureazowy, ewentualnie hodowle bakterii w warunkach in vitro, wykonywane zazwyczaj celem ustalenia lekooporności.
W każdym z tych przypadków materiałem są wycinki z błony śluzowej okolicy przedodźwiernikowej żołądka pobrane podczas gastroskopii. Metodami nieinwazyjnymi są testy oddechowe, w których podaje się choremu doustnie mocznik znakowany radioaktywnym izotopem węgla. Ponieważ Helicobacter pylori rozkłada mocznik do dwutlenku węgla (CO2) i amoniaku, dwutlenek węgla powstały w organizmie usuwany jest podczas oddychania. Po 10–30 minutach oznacza się zawartość znakowanego radioaktywnie węgla w CO2 wydychanym przez pacjenta. Do innych metod nieinwazyjnych, jednak o daleko mniejszej przydatności klinicznej, należą testy wykrywające antygeny w kale lub też testy serologiczne w surowicy krwi na obecność przeciwciał skierowanych przeciwko bakterii. Warto zaznaczyć, że wyniki dodatnie nie są jednoznacznym wyznacznikiem aktywnego zakażenia.
Terapia w razie zakażenia bakterią Helicobacter pylori
W przypadku objawowego zakażenia oraz zazwyczaj dodatnich wyników uzyskanych metodami inwazyjnymi wdrażana jest terapia eradykacyjna. Jej zadaniem jest usunięcie Helicobacter pylori z przewodu pokarmowego pacjenta. Polega ona na przyjmowaniu kilku leków przez określony czas. Wszystkie schematy obejmują stosowanie leku hamującego wydzielanie kwasu solnego w żołądku (stosuje się leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, inaczej IPP) oraz metronidazolu.
W Polsce typowym leczeniem jest tzw. terapia potrójna obejmująca podawanie przez 14 dni kombinacji metronidazolu, amoksycyliny oraz IPP. Zalecana jest też terapia poczwórna z bizmutem, gdzie do używanych powyżej leków dołączany jest cytrynian bizmutu. W razie nieskuteczności pierwszego leczenia, stosuje leczenie drugiego rzutu, które jest uzależnione od rodzaju podawanych leków podczas pierwszego leczenia. Po dwóch niepowodzeniach terapii eradykacyjnej konieczny jest antybiogram. Dalsze leczenie farmakologiczne dostosować do wykazanej laboratoryjnie lekowrażliwości konkretnego szczepu Helicobacter pylori.
Weryfikacja skuteczności terapii eradykacyjnej nie jest niezbędna u większości chorych, gdyż powszechnie stosowane schematy leczenia są skuteczne. Decyduje poprawa stanu klinicznego pacjenta. Wyjątek od tej zasady stanowią osoby, u których doszło do krwawienia z wrzodów. W tym przypadku jest bezwzględnie konieczna kontrola endoskopowa i ocena skuteczności eradykacji. Szacuje się, że eradykacja Helicobacter pylori zmniejsza 10–15-krotnie ryzyko nawrotu owrzodzeń żołądka oraz dwunastnicy czy ryzyka ponownego krwawienia z wrzodu.
Piśmienictwo:
Costa LCMC, das Graças Carvalho M, La Guárdia Custódio Pereira AC i wsp. Diagnostic Methods for Helicobacter pylori. Med Princ Pract. 2024; 14. doi: 10.1159/000538349.
Fischbach W, Malfertheiner P. Helicobacter Pylori Infection. Dtsch Arztebl Int. 2018; 115(25): 429-436. doi: 10.3238/arztebl.2018.0429.
Gupta A, Shetty S, Mutalik S i wsp. Treatment of H. pylori infection and gastric ulcer: Need for novel Pharmaceutical formulation. Heliyon. 2023; 9(10): e20406. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e20406.
Czytaj też:
Mikrobiota jelitowa: jak poprawić odporność dbając o dobre bakterie w przewodzie pokarmowym
Szczepionka przeciwko boreliozie coraz bliżej. Testują ją ochotnicy