Przez wieki jedną z najbardziej przerażających ludzkość chorób była wścieklizna. Do czasu odkrycia przez Pasteura szczepionki zakażenie wirusem wścieklizny zwiastowało nieuchronną śmierć w mękach. Wścieklizna występuje nadal niemal na całym świecie.
Wścieklizna: sukcesy i wyzwania w globalnej eliminacji
Obszary, na których wścieklizna obecnie uznawana jest za niewystępującą, według danych WHO to: Australia, Belgia, Chile, Czechy, Grecja, Grenlandia, Irlandia, Islandia, Japonia, Nikaragua, Nowa Zelandia, Norwegia, Malezja, Szwecja, Szwajcaria, Panama, Portugalia i Urugwaj. Część z tych państw podjęła próbę wyeliminowania choroby poprzez masowe szczepienia i likwidacje chorych zwierząt (Irlandia, Norwegia). Na niektórych obszarach wścieklizna nigdy nie występowała (Malezja).
Ogólnie na świecie co roku na wściekliznę umiera ok. 50–60 tys. osób. Obecnie ponad 99% przypadków śmiertelnych związanych z zakażeniami wirusem wścieklizny ma miejsce w ubogich regionach Afryki, Azji czy Ameryki Południowej.
Czytaj także: Różyczka: zakaźna tajemnica dzieciństwa i zagrożenie dla przyszłości
Wścieklizna: walka z pandemią w świetle globalnych wyzwań
Największym problem wścieklizna stanowi w Indiach, gdzie średnio co 30 minut 1 osoba umiera z powodu tego zakażenia. Przyczyną tak licznego występowania choroby w Indiach jest duża liczba bezdomnych, chorych psów. Około 7 mln ludzi co roku w Indiach jest poddawanych kuracji po ugryzieniach wściekłych zwierząt. Jednak wścieklizna stanowi problem nie tylko krajów Trzeciego Świata, bowiem w USA średnio 2–4 osoby rocznie umierają z powodu wścieklizny.
Większość przypadków śmiertelnych ma związek z późnym wykryciem choroby w przypadku przeniesienia choroby przez nietoperze. Często ugryzienie nietoperza, nieprzypominające tradycyjnej rany, jest ignorowane. Możliwe jest także zakażenie poprzez wdychanie aerozolu powstałego z odchodów tych zwierząt w grotach i jaskiniach. Należy jednak zaznaczyć, że gatunki nietoperzy występujące w Polsce nie przenoszą wirusa wścieklizny.
Zagrożenie ze świata fauny
Wirus wścieklizny (rabies virus, RABV) jest sklasyfikowany w obrębie rodzaju Lyssavirus, który obejmuje aktualnie także 13 innych gatunków. Rezerwuar wirusa stanowią zarówno zwierzęta dzikie (lisy, wilki, kojoty, szakale, skunksy, szopy, jenoty, gryzonie), jak i domowe (psy i koty) oraz gospodarskie (bydło, konie). Materiał zakaźny stanowi ślina lub tkanka nerwowa zakażonych zwierząt, podczas gdy ich krew, kał czy mocz nie zawierają wirusa.
Należy zwrócić uwagę, że nie zawsze chore zwierzę zachowuje się agresywnie. W niektórych przypadkach wścieklizna przybiera postać porażenną, a zwierzęta sprawiają wrażenie osowiałych. Zawsze należy podejrzewać wściekliznę u dzikiego zwierzęcia, które, zamiast uciekać, zbliża się do człowieka. Rzadkim, lecz bardzo groźnym zjawiskiem, jest przeniesienie wirusa wraz z przeszczepianymi narządami od zakażonego bezobjawowo dawcy. W ostatnich latach kilkakrotnie miało coś takiego miejsce w USA oraz dwukrotnie w Niemczech.
Patogeneza wirusa wścieklizny: drastyczne skutki dla organizmu
Wirus wścieklizny jest silnie neurotropowy i wykazuje szczególne powinowactwo do istoty szarej mózgu; zakaża przede wszystkim neurony i powoduje ich lizę, udowodniono także możliwość zakażenia astrocytów. Wirus z rany dostaje się do mięśni i nerwów obwodowych, gdzie wzdłuż włókien nerwowych przemieszcza się dośrodkowo do mózgu, w którym następuje intensywna replikacja wirusa. Następnie patogen wędruje odśrodkowo wzdłuż nerwów obwodowych do tkanek, takich jak ślinianki i skóra.
Najczęściej okres inkubacji choroby u człowieka wynosi 1–3 miesięcy i zależy od miejsca wniknięcia wirusa (np. pogryzienia) i jego odległości od mózgu. Wścieklizna poprzedzona jest najczęściej szeregiem nieswoistych objawów prodromalnych, którym towarzyszy takich jak ból, drętwienie, mrowienie lub świąd w okolicy ugryzienia.
W przebiegu zakażenia dochodzi do zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis). Pełnoobjawowa wścieklizna przybiera jedną z dwóch form: gwałtowną (szałową) lub porażenną (cichą). Objawy typowe dla postaci gwałtownej to pobudzenie, wodowstręt, utrudnienie połykania, skurcze mięśni oraz zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki. Postać porażenna stanowi 20-30% przypadków wścieklizny i objawia się wstępującym porażeniem mięśni. Chorzy na wściekliznę porażenną przeżywają zwykle o kilkanaście dni dłużej niż chorzy na wściekliznę mózgową, niemniej i w tych przypadkach choroba kończy się zgonem.
Po pojawieniu się objawów klinicznych śmiertelność wynosi praktycznie 100%. Zgon następuje zwykle w ciągu kilku lub kilkunastu dni na skutek porażenia mięśni oddechowych.
Diagnostyka wścieklizny: nowoczesne metody wykrywania
Materiałem klinicznym w przyżyciowej diagnostyce laboratoryjnej wścieklizny są próbki śliny, płynu mózgowo-rdzeniowego lub bioptaty, w których metodami molekularnymi można wykrywać wirusowy RNA. Obecność antygenu wirusa wścieklizny można oceniać w bioptatach skóry z okolicy karku. Z próbek śliny lub tkanki mózgowej możliwa jest też izolacja wirusa w hodowlach komórkowych.
W badaniu sekcyjnych padłych zwierząt w bioptatach tkanki mózgowej bada się obecność antygenu wirusa metodą immunofluorescencji bezpośredniej. W badaniu histopatologicznym tkanki mózgowej i/lub zakażonych linii komórkowych można stwierdzić w cytoplazmie zakażonych komórek charakterystyczne ciałka wtrętowe Negriego.
Procedury post-ekspozycyjne i nowe metody leczenia wścieklizny
W przypadku pokąsania człowieka przez zwierzę podstawowym przedsięwzięciem jest złapanie go i poddanie 15-dniowej obserwacji (zwierzęta domowe), bądź też pośmiertne badanie mózgu (zwierzęta dziko żyjące lub agresywne zwierzęta domowe) oraz związana z tym ocena ryzyka zakażenia.
Po ekspozycji należy też natychmiast dokładnie przemyć ranę dużą ilością wody z mydłem. Przez lata u pacjentów z objawami wścieklizny stosowano tylko leczenie objawowe. W 2004 roku po raz pierwszy udało się uratować pacjentkę, u której już wystąpiły objawy wścieklizny, za pomocą skojarzonego schematu leczenia (tzw. protokołu Milwaukee, Wisconsin lub Recife), obejmującego leki wywołujące śpiączkę farmakologiczną, ketaminę oraz preparaty przeciwwirusowe – amantadynę i rybawirynę. Niestety jak dotąd ten schemat leczenia okazał się skuteczny tylko u kilku osób. Zaniechano jego stosowania w 2015 roku.
Ewolucja walki z wścieklizną: od Pasteura do nowoczesnych szczepionek
W 1885 roku Pasteur stworzył pierwszą atenuowaną szczepionkę przeciwko wściekliźnie opartą na wysuszonym rdzeniu kręgowym zakażonych zwierząt doświadczalnych (królików). Po serii kilkunastu szczepień uzyskał on u zwierząt uodpornienie na czynnik powodujący wściekliznę. 6 czerwca 1885 po raz pierwszy zastosował też szczepionkę przeciw wściekliźnie u człowieka. Podano ją wtedy 9-letniemu Josephowi Meisterowi pogryzionemu przez chorego na wściekliznę psa. Szczepionka uratowała życie chłopcu.
Niestety szczepienia klasyczną szczepionką pasteurowską obejmowały znaczny odsetek niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), począwszy od dolegliwości bólowych, do ryzyka śpiączki. W roku 1971 znakomity polski wirusolog, Hilary Koprowski wraz z Tadeuszem Wiktorem w Instytucie Wistar w Filadelfii opracowali nowoczesną szczepionkę przeciwko wirusowi wścieklizny nowej generacji.
W przeciwieństwie do atenuowanej szczepionki Pasteura, wirus szczepionkowy jest produkowany w liniach komórkowych in vitro, a następnie inaktywowany. Umożliwiło to ograniczenie ilości podawanych dawek z 12 do 3, a także znacząco zmniejszyło częstość poważnych odczynów poszczepiennych.
Szczepienie poekspozycyjne u osoby uodpornionej (szczepionej w ciągu ostatnich 5 lat) obejmuje obecnie podanie dwóch dawek. W dniu pokąsania oraz 3 dni później, zaś u osób nieuodpornionych (szczepienie w okresie dłuższym niż 5 lat, szczepienie niekompletne lub brak szczepienia) należy podać 5 dawek szczepionki według schematu: 0 (dzień pokąsania), 3, 7, 14 i 28 dzień.
Przed podaniem pierwszej dawki szczepionki u osoby nieuodpornionej należy podać swoistą immunoglobulinę ludzką (human rabies immunoglobulin, HRIG). Rocznie na świecie profilaktykę poekspozycyjną przeciw wściekliźnie stosuje się u 15 mln osób, co szacunkowo zapobiega ok. 327 000 zgonów. W Polsce corocznie podaje się 7000-8500 dawek szczepionek przeciwko wściekliźnie.
Zapobieganie wściekliźnie: zalecenia dla grup ryzyka i podróżujących
W grupach ryzyka zawodu (lekarze weterynarii, leśnicy, myśliwi, pracownicy laboratoriów) zalecane jest uodpornienie przedekspozycyjne. Sugerowane jest także osobom podróżującym do regionów oddalonych od placówek opieki zdrowotnej zapewniających profilaktykę poekspozycyjną.
W wielu krajach rozwijających się nie ma dostępu do swoistej immunoglobuliny przeciwko wściekliźnie ani do szczepionki nowej generacji zalecanej przez WHO. WHO zaleca także szczepienia dzieci przeciwko wściekliźnie przed wyjazdem w rejony o dużym ryzyku zakażenia ze względu na zachowania predysponujące do zakażenia poprzez kontakty ze zwierzętami lub potencjalną możliwość zatajenia ekspozycji przed opiekunami.
Szczepienia przedekspozycjne wykonuje się w Poradniach Medycyny Podróży oraz innych punktach szczepień świadczących usługi medyczne dla wyjeżdżających za granicę. Obejmuje ono 3 dawki szczepionki, które należy podać zgodnie ze schematem: 0, 7, 28 lub 21 dni. U osób tych nie stosuje się immunoglobuliny ludzkiej.
Piśmiennictwo:
Blanton JD, Wallace RM. The Ancient Curse: Rabies. Microbiol Spectr. 2015; 3(6). doi: 10.1128/microbiolspec.IOL5-0018-2015.
Hicks DJ, Fooks AR, Johnson N. Developments in rabies vaccines. Clin Exp Immunol. 2012; 169(3): 199-204. doi: 10.1111/j.1365-2249.2012.04592.x.
Lu XX, Zhu WY, Wu GZ. Rabies virus transmission via solid organs or tissue allotransplantation. Infect Dis Poverty. 2018; 7(1): 82. doi: 10.1186/s40249-018-0467-7.