Wirusowe nagminne zapalenie przyusznic, zwane powszechnie świnką, jest ostrą zakaźną chorobą wieku dziecięcego. Objawowe zakażenia wirusem świnki (mumps virus; MuV) obecnie występują rzadko w krajach rozwiniętych na skutek powszechnych szczepień profilaktycznych. Świnka charakteryzuje się występowaniem gorączki i jednostronnego lub obustronnego zapalenia ślinianek przyusznych. Dość powszechne jest występowanie powikłań w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz najądrzy u chłopców. Wciąż w Polsce, jak i w całej Europie, rejestruje się endemiczne ogniska świnki, stąd nadal konieczne są szczepienia.
Świnka: tajemnice wirusa, którego należy unikać!
Wirus świnki należy do rodzaju Orhtorubulavirus w rodzinie Paramyxoviridae. Jedynym źródłem zakażenia wirusem świnki jest chory człowiek. Wypustki występujące na powierzchni jego osłonki – zawierające hemaglutyninę z neuraminidazą – odpowiedzialne są za wnikanie wirusa do komórek gospodarza oraz za stymulację produkcji ochronnych przeciwciał. Dotychczas wyróżniono 12 genotypów wirusa świnki, jednak o jednym wspólnym serotypie, co znacząco ułatwia produkcję i dystrybucję szczepionek.
Czytaj także: Różyczka: zakaźna tajemnica dzieciństwa i zagrożenie dla przyszłości
Rozprzestrzenia się się szybko i skutecznie
Wirus świnki przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową lub poprzez ślinę, która może się znajdować na pożywieniu albo przedmiotach. Wirus pojawia się w ślinie już 7 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów, a jego okres inkubacji wynosi 2-3 tygodni, gdzie zaraźliwość zaczyna się 2-4 dni przed wystąpieniem objawów i trwa 7-9 dni po ich ustąpieniu. Obecny jest w śliniankach, ośrodkowym układzie nerwowym, trzustce, jądrach oraz tarczycy, jajnikach, sercu, wątrobie i nerkach.
Patogen ten namnaża się w nabłonku dróg oddechowych i poprzez układ limfatyczny dociera do docelowych narządów, w których powoduje martwicę komórek. Obrzęk jąder związany jest często z występowaniem ogniskowych zawałów niedokrwiennych. Charakterystyczne jest również pojawienie się w płynie mózgowo-rdzeniowym komórek jednojądrzastych, pomimo braku objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Trzeba pamiętać, że wirus ma dużą zdolność zakażania (ok. 85-90%), a do większości zakażeń wirusem świnki dochodzi najczęściej zimą i wczesną wiosną.
Walka ze świnką: wpływ szczepień na zapobieganie epidemiom
W czasach przed wprowadzeniem powszechnych szczepień profilaktycznych świnka występowała w miesiącach zimowych i wiosennych głównie u dzieci pomiędzy 4 a 9 rokiem życia. Po wprowadzeniu pierwszej szczepionki na rynek amerykański w roku 1968 zapadalność na świnkę zmniejszyła się u dzieci młodszych, ale nadal utrzymywała się u młodzieży i młodych dorosłych. Ze względu na mniejszą niż się spodziewano skuteczność pojedynczej dawki szczepionki, ogniska epidemiczne pojawiały się co kilka lat, nawet w krajach o wysokim stopniu wyszczepienia. Dopiero wprowadzenie 2-dawkowego schematu w 1989 r. zacznie ograniczyło występowanie świnki. W Polsce w 2015 r. zanotowano 2 207 zachorowań, co odpowiadało zapadalności 5,73 na 100 000 populacji. Zbliżone wskaźniki utrzymują się od kilku lat. Najwięcej zachorowań występuje w grupie wiekowej 5-9 lat, ale zdarzają się przypadki zarówno u małych dzieci, jak i osób dorosłych. Należy też wyraźnie podkreślić, iż wbrew obiegowej opinii zakażenia wirusem świnki mogą występować więcej niż raz w życiu.
Świnka: objawy i rozpoznanie choroby
Okres inkubacji świnki wynosi zazwyczaj 16–18 dni. Świnka może najczęściej przebiegać bezobjawowo lub bardzo łagodnie, ale może też rozwinąć się w pełnoobjawowe zapalenie ślinianek przyusznych z wystąpieniem lub bez powikłań narządowych.
Pierwszymi, mało specyficznymi objawami są przede wszystkim objawy grypopodobne, charakteryzujące się przede wszystkim
- gorączką,
- bólami głowy,
- nudnościami i wymiotami, do których dołącza się jednostronny lub najczęściej obustronny obrzęk ślinianek
Gruczoły te zaczynają być tkliwie i bolesne, a często towarzyszy temu ból ucha. Obrzęk przyusznic narasta przez kilka dni i zajmuje duży obszar twarzy sięgając do ucha, którego skrawek może się przesunąć do góry i na zewnątrz. Bolesność ślinianki nasila się po spożyciu kwaśnych produktów. Także pozostałe gruczoły ślinowe mogą być zajęte, choć stwierdza się to w mniejszym stopniu niż w przypadku ślinianek przyusznych. Ze względu na powiększenia się węzłów chłonnych może dojść do zwiększenia obwodu szyi.
Najczęstsze powikłania świnki: skutki dla zdrowia mężczyzn i kobiet
Najczęstszymi powikłaniami świnki są:
- zapalenie jąder (u ok 30% mężczyzn), mogące prowadzić też do bezpłodności
- zapalenie jajników (1 na 20 kobiet)
- zapalenie trzustki (u ok. 3-5% zakażonych)
- zapalenie móżdżku i rdzenia (1 na 6000-50 000 chorych)
- głuchota (1 na 15 000-20 000 przypadków)
Zapalenie jąder i najądrzy, które może występować jedno- lub obustronni, dotyka 30–40% chorujących na świnkę dorosłych mężczyzn, a także chłopców w okresie dojrzewania. Choroba może wówczas upośledzać funkcję plemnikotwórczą i powodować trwałą niepłodność. Objawy, takie jak gorączka, silny ból jądra promieniujący do krocza, obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie tej okolicy pojawiają się nagle i utrzymują się zwykle przez 4 dni. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zakażenia o etiologii bakteryjnej (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., rzeżączka, gruźlica) orazm potencjalne urazy. Leczenie jest głównie objawowe. Polega na zapewnieniu wygodnej pozycji minimalizującej gwałtowne ruchy jąder oraz terapii przeciwbólowej z wykorzystaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Nie zaleca się stosowania steroidów ze względu na możliwość częstszych powikłań pod postacią nadkażeń bakteryjnych. Jedno- lub obustronne zapalenie jajnika występuje u 5–7% kobiet i dziewcząt po okresie dojrzewania.
Objawy są mniej nasilone niż w przypadku zapalenia jąder u mężczyzn i nie mają wpływu na płodność. Zapalenie trzustki jako powikłanie świnki występuje u 3-5% chorych, zazwyczaj w schłkowym okresie choroby. Objawia się ono ostrym bólem w nadbrzuszu z nudnościami i wymiotami, gorączką, a także dreszczami oraz biegunką. Zwiększona jest aktywność lipazy we krwi. Leczenie jest objawowe, a samo zapalenie ma charakter samoograniczający się. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przebiega z typowymi dla ZOMR objawami, w postaci gorączki, wymiotów, nadwrażliwości na światło i dodatnich objawów oponowych i wikła 10–15% przypadków świnki. Przebiega w sposób samoograniczający się, ostre objawy ustępują po 3–4 dniach.
Świnka: potencjalne skutki dla zdrowia
Znacznie częściej – bo do 70% – występuje pleocytoza bez objawów klinicznych zajęcia opon. Rzadkim powikłaniem świnki jest głuchota typu odbiorczego. Najczęściej jest jednostronna, głęboka lub całkowita, która występuje z częstością 1 na 20 000 przypadków. Połowie z nich towarzyszyły zaburzenia równowagi. Przed wprowadzeniem szczepień sprofilaktycznych świnka była główną przyczyną jednostronnej głuchoty nabytej u dzieci.
Trzeba pamiętać, że przyczyna obrzęku ślinianek może być zarówno zakaźna, jak i niezakaźna. Do wirusów powodujących obrzęki ślinianek zaliczają się wirusy paragrypy, grypy A, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barr, a także enterowirusy oraz HIV. Ropne, bakteryjne zapalenie ślinianki, wywołane najczęściej przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus) jest zazwyczaj jednostronne oraz bardzo bolesne i towarzyszy mu wzrost wskaźników stanu zapalnego oraz ropny wyciek przez ujście ślinianki. Nieinfekcyjnymi przyczynemi obrzęków ślinianek są przede wszystkim: zespół Sjögrena, toczeń układowy, kamica przewodu ślinianki, mukowiscydoza oraz przyczyny rozrostowe.
Diagnostyka świnki: metody i kryteria diagnozowania dhoroby
Przez wiele lat rozpoznania świnki dokonywano na podstawie obrazu klinicznego oraz wywiadu dotyczącego kontaktu z osobą chorą. Aktualnie diagnostykę świnki powinno rozpocząć się u osób z zapaleniem ślinianki przyusznej trwającym dłużej niż 2 dni. W tym celu wykorzystywane są badania serologiczne oraz potencjalnie izolacja wirusa z krwi. Patogen można także wyizolować z górnych dróg oddechowych, płynu mózgowo-rdzeniowego i moczu w ostrej fazie choroby. Bardziej powszechne i pomocne jest jednak oznaczanie swoistych przeciwciał w klasie IgM. Znamienne diagnostycznie jest też wykazanie 4-krotnego wzrostu miana specyficznych przeciwciał klasy IgG w próbkach surowicy pobranych w odstępie 2–4 tygodni. W zakażeniach osób zaszczepionych rzadko dochodzi do ponownego wzrostu miana przeciwciał klasy IgM.
Nadal nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego świnki. Dostępna terapia polega przede wszystkim na podawaniu leków przeciwgorączkowych i przeciwbólowych. W przypadku poważnych powikłań, takich jak zapalenie jądra czy trzustki, pomocne mogą być opioidowe leki przeciwbólowe.
Najskuteczniejszą metodą zapobiegania zakażeniom wirusem świnki są szczepienia profilaktyczne. Polski program szczepień ochronnych na rok 2024 przewiduje podanie dwóch dawek trójwalentnej szczepionki przeciwko odrze-śwince-różyczce (ang. measles, mumps, rubella, MMR) w 13–15 miesiącu życia jak też w 6 roku życia. Szczepionka zawiera atenuowanego wirusa świnki szczepu Jeryl Lynn. Serokonwersja następuje u 94% zaszczepionych osób, jednak przeciwciała utrzymują się krócej niż po naturalnym przechorowaniu. Jak wspomniano powyżej, jest to szczepionka atenuowana, zawierająca aktywne wirusy, tak więc nie powinno się jej podawać kobietom w ciąży, a także pacjentom z zaburzeniami odporności.
Piśmiennictwo:
Lam E, Rosen JB, Zucker JR. Mumps: an Update on Outbreaks, Vaccine Efficacy, and Genomic Diversity. Clin Microbiol Rev. 2020 Feb 26;33(2):e00151-19. doi: 10.1128/CMR.00151-19.
Latner DR, Hickman CJ. Remembering mumps. PLoS Pathog. 2015 May 7;11(5):e1004791. doi: 10.1371/journal.ppat.1004791.
Su SB, Chang HL, Chen AK. Current Status of Mumps Virus Infection: Epidemiology, Pathogenesis, and Vaccine. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 5;17(5):1686. doi: 10.3390/ijerph17051686.