Paracetamolem łatwo się zatruć. Nie wolno przyjmować go „dla zabawy”

O zatrucie paracetamolem jest bardzo łatwo. Tymczasem w mediach społecznościowych pojawiła się groźna „zabawa”, tzw. paracetamol challenge. Polega na zażyciu tego leku w nadmiernej ilości. Jakie konsekwencje dla zdrowia może nieść przyjęcie za dużej dawki paracetamolu? – pytamy prof. dr. hab. med. Krzysztofa J. Filipiakiem, kardiologa, internistę i farmakologa klinicznego, prezesa Polskiego Towarzystwa Postępów Medycyny – Medycyna XXI

Zatrucie paracetamolem jest na świecie główną przyczyną ostrej niewydolności wątroby, bardzo często po celowym przedawkowania.
Osoba zdrowa po przyjęciu nawet toksycznej dawki leku może nie mieć w pierwszych godzinach żadnych objawów zatrucia paracetamolem! Mimo, że doszło już do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby.
Objawy uszkodzenia wątroby to najczęściej bóle brzucha, nudności. W badaniach laboratoryjnych, z reguły dopiero po 2-4 dobach, widać wzrost markerów wątrobowych, upośledzenie metabolizmu węglowodanów, układu krzepnięcia. Pojawia żółtaczka. Może dojść do ostrej niewydolności wątroby, a w konsekwencji również do ostrej niewydolności nerek.
Trzeba pamiętać, że paracetamol stosujemy tylko jako lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, doraźnie, nie przekraczając dozwolonej dawki.
Osoby z niedoborem glutationu są bardziej podatne na uszkodzenie wątroby i zatrucie paracetamolem. To osoby nadużywające alkoholu, źle się odżywiające się. Także pacjenci z upośledzoną odpornością, palacze papierosów, osoby z chorobami metabolicznymi, w tym cukrzycą.

Zabawa w łykanie leku to prosta droga do zatrucia paracetamolem

W mediach społecznościowych pojawiła się groźna „zabawa”, tzw. paracetamol challenge. Polega na zażyciu leku w nadmiernej ilości. Wygrywa ten, kto na dłużej trafi do szpitala. Jakie konsekwencje dla zdrowia może nieść takie zachowanie?

To bardzo niepokojąca wiadomość. O ile pamiętam, to „zabawa”, która co pewien czas wraca w mediach społecznościowych. Zwłaszcza tak niskich lotów, jak TikTok. Paracetamol stosowany jest jako lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy. Widzimy więc jego efekt po zastosowaniu, gdy pacjent zmaga się z bólem lub gorączkuje. Jeżeli przyjmuje go zdrowa osoba, a za taką uznać należy statystycznego nastolatka, nie odczuwamy żadnych efektów. Lek wchłania się z przewodu pokarmowego, dociera do wątroby i w bardzo dużych ilościach (a na tym polega ta „zabawa”) uszkadza wątrobę. Uszkadza wątrobę nie sam lek (paracetamol nie jest hepatotoksyczny), ale jego metabolit N-acetylo-p-benzochinoimina (NAPQI).

W przypadku standardowych dawek paracetamolu, nie musimy się obawiać NAPQI, ponieważ wiązany jest przez nasz własny glutation. Glutation to podstawowy związek chemiczny o zdolnościach detoksykacji wielu trucizn, obecny głównie w wątrobie. To ważniejsza substancja detoksykacyjna niż inne, popularne antyoksydanty, witaminy. Zresztą i one, jak witamina C czy witamina E, nie działają bez glutationu.

Paracetamol: czy łatwo go przedawkować?

Zatem, jak rozumiem, każdy z nas po przyjęciu paracetamolu produkuje w organizmie toksyczny NAPQI. Jednak w przypadku zdrowej, dorosłej osoby i leczniczej dawki leku, nie ma to znaczenia?

Tak. Bowiem połączenie glutation-NAPQI eliminowane jest z naszego ustroju z moczem. Jeżeli jednak przedawkujemy paracetamol, zabraknie nam szybko glutationu (wyczerpią się jego zapasy) i NAPQI nie będzie neutralizowany. I wówczas będzie działał toksycznie na wątrobę, prowadząc aż do śmierci komórek wątrobowych. I wtedy dopiero rozpoczynają się objawy niewydolności wątroby, które młodego człowieka skierują do szpitala. Ale nawet gdy ustabilizuje się jego stan, objawy miną, uszkodzenie wątroby będzie już trwałe. To jest najbardziej tragiczne w tym „paracetamol challenge”.

Czy paracetamol, popularny składnik leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty, łatwo przedawkować? Łatwo wówczas o zatrucie paracetamolem?

Tak, bardzo łatwo. Z uwagi na powszechną dostępność tego środka, jego popularność i fałszywe przeświadczenie, że jest niegroźny. I w tym jest problem. Paracetamol można kupić bez ograniczeń poza apteką, w sklepie, na stacji benzynowej. Może mieć różne nazwy handlowe, poza tym wchodzi w skład wielu leków złożonych, tzw. „mieszanek przeciwprzeziębieniowych”.

Uszkodzenie wątroby: skutek zatrucia paracetamolem

Od dawna obserwujemy na świecie, że zatrucie paracetamolem jest główną przyczyną ostrej niewydolności wątroby, bardzo często po celowym przedawkowania. Co interesujące, paracetamol jest mimo wszystko najbezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym u bardzo małych dzieci. Tajemnica tego zjawiska nie została do końca poznana, ale uważa się, że zwłaszcza noworodki i niemowlaki mają bardzo duże zapasy glutationu w wątrobie. Po drugie, u dzieci do około 12 roku życia nie wykształcone są, mówiąc w uproszczeniu, wszystkie szlaki enzymatyczne wątroby, a więc nie powstaje w tak dużym zakresie NAPQI, jak u osób starszych. Paradoks polega więc na tym, że paracetamolem trudno zatruć niemowlaka i noworodka, łatwiej już małe dziecko, a bardzo łatwo – po przekroczeniu toksycznych dawek – nastolatka i dorosłego. Nota bene, odwrotnie jest z bezpieczeństwem innego leku przeciwgorączkowego, kwasu acetylosalicylowego (ASA). Bardzo rzadko ASA może wywołać rzadką, groźna chorobę i również uszkodzenie wątroby, pod nazwą zespołu Reye’a. Ponieważ zespół Reye,a opisywany był najczęściej u dzieci do 12 roku życia, reguła pediatryczna jest prosta: do 12 roku życia lekiem z wyboru jest zawsze paracetamol. Po 12 roku życia, a zwłaszcza po okresie dojrzewania, jako interwencyjny lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy możemy stosować ASA.

Lek plus alkohol: większe ryzyko zatrucia paracetamolem

To dodatkowe czynniki uszkodzenia wątroby, a więc nasilenia ryzyka działań niepożądanych paracetamolu. Opisując to językiem nauki, wszystkie osoby z niedoborem glutationu są bardziej podatne na uszkodzenie wątroby i zatrucie paracetamolem. A osoby te to: pacjenci nadużywający alkoholu, źle odżywiające się. Także pacjenci z upośledzoną odpornością, palacze papierosów, osoby z chorobami metabolicznymi, w tym cukrzycą. W opisywanej przez nas grupie może to dotyczyć najczęściej nastolatka palącego papierosy, znajdującego się pod wpływem alkoholu lub innych środków chemicznych. W tej sytuacji paracetamol będzie działał jeszcze bardziej toksycznie.

Objawy zatrucia paracetamolem

Najbardziej dramatyczne jest to, że osoba zdrowa po przyjęciu nawet toksycznej dawki paracetamolu może nie mieć w pierwszych godzinach żadnych objawów zatrucia! Mimo, że doszło już do nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. Dopiero później pojawiają się objawy, bardzo zindywidualizowane i niespecyficzne. To najczęściej bóle brzucha, nudności. W badaniach laboratoryjnych, z reguły dopiero po 2-4 dobach, pojawiają się różne efekty uszkodzenia wątroby: zrost markerów wątrobowych, upośledzenie metabolizmu węglowodanów, układu krzepnięcia, żółtaczka. Może dojść do ostrej niewydolności wątroby, a w konsekwencji – również do ostrej niewydolności nerek. W najbardziej czarnym scenariuszu, zniszczenie wątroby może być tak nieodwracalne, że zatruta paracetamolem osoba będzie kandydatem do przeszczepu wątroby.

Zatrucie paracetamolem: czy istnieje odtrutka?

Czy istnieje antidotum, mówiąc potocznie „odtrutka”, wykorzystywane do leczenia pacjentów zatrutych paracetamolem?

Nie ma takiego antidotum. Dlatego trzeba pamiętać, że paracetamol stosujemy tylko jako lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy. Doraźnie, nie przekraczając dobowej dawki 4 g. To i tak dużo, jeżeli pamiętamy, że tabletki najczęściej produkowane są w postaci 500 mg. Naprawdę, 8 tabletek przyjętych w odpowiednich odstępach czasu w ciągu doby, to wszystko, co zniesie zdrowa wątroba dorosłego. Pod warunkiem, że nie ma on innych chorób i obciążeń. Wydaje się, że dawki powyżej 5g/dobę są już toksyczne.

W przypadku dzieci nie należy przekraczać 100 mg paracetamolu na kg masy ciała na dobę. Na zajęciach farmakologii uczymy przyszłych adeptów sztuki lekarskiej, że teoretycznie antidotum na zatrucie paracetamolem istnieje. Jest znanym lekiem: N-acetylocysteiną, bowiem jest ona prekursorem glutationu. Ale żeby była skuteczna, trzeba ją podać bardzo wcześnie od przyjęcia toksycznej dawki leku. Jeżeli młody człowiek trafia do szpitala w 2-3 dobie objawów, N-acetylocysteina nie będzie już skuteczna.

Pojawiają się oczywiście różne propozycje wzmacniania układu gluationu w wątrobie, ale mają już one znaczenie tylko w postępowaniu po uszkodzeniu. Zaprzestanie przyjmowania alkoholu, rzucenie palenia, dieta z uwzględnieniem pokarmów bardzo bogatych w glutation (awokado, szparagi, czosnek, cebula, kapusta i podobne jej rośliny, jak brokuły czy brukselka) teoretycznie może wspomagać właściwości detoksykacyjne wątroby. Niemniej po uszkodzeniu heaptocytów trudno liczyć na ich regenerację.

Czy paracetamol powinien być dostępny tylko w aptekach?

Jakiś czas temu rozważano pomysł, by leki dostępne bez recepty (OTC) zniknęły ze sklepów, stacji benzynowych. Argumentowano, że zbyt łatwa dostępność może prowadzić do nadużywania leków, np. na skutek przyjmowania tych samych substancji, ale pod innym nazwami handlowymi. Dodawano, że w aptece kupujący zawsze może poradzić się farmaceuty, a w sklepie takiej możliwości brak. To faktyczny problem?

Pomysł jest dobry, ale w chwili obecnej trudny do realizacji. Status leków OTC zabezpieczony jest częściowo przez prawo europejskie, wspólnotowe i jako takie wymagałby szerszej regulacji. Rzeczywiście jako farmakolog kliniczny widzę w tym systemie wiele paradoksów. Szeroko dostępny jest bez recepty potencjalnie hepatotoksyczny paracetamol czy wywołujący krwawienia kwas acetylosalicylowy, a tylko na recepty dostępne są o wiele mniej toksyczne statyny, obniżające cholesterol. Ale z drugiej strony myślę, że ważniejsze jest nagłośnienie problemu, chociażby takim krótkim wywiadem, o który Pani Redaktor poprosiła. Znam wielu studentów medycyny, którzy mają dużą wiedzę farmakologiczną i angażują się w rozpropagowanie tych zagadnień. Prowadzą szerokie dyskusje nad dostępnością i bezpieczeństwem wielu środków przeciwbólowych, zwłaszcza z tzw. grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Znam młode osoby z tzw. zespołem Gilberta, genetyczną wadą enzymatyczną wątroby, w której pacjent ma podwyższoną bilirubinę, czasem objawy zażółcenia spojówek, nie toleruje alkoholu i powinien być szczególnie ostrożny z przyjmowaniem paracetamolu. To oni, mając pokoleniowy bliższy kontakt z nastolatkami, powinni szczególnie głośno mówić o takich patologiach jak „paracetamol challenge”. Rozmowy na ten temat rozpoczęliśmy zresztą także w mediach społecznościowych – na Facebook (@Profesor Krzysztof J. Filipiak) oraz Instagram (@profkrzysztofjfilipiak) i tam zapraszam do dyskusji na ten temat.

Rozmawiała Ewa Kurzyńska

Więcej rozmówi z prof. Krzysztofem J. Filpiakiem