Mononukleoza zakaźna – znana powszechnie jako „choroba pocałunków” (kissing disease) – jest częstym zakażeniem, rozpoznawanym najczęściej wśród młodzieży i młodych dorosłych, choć do największej liczby bezobjawowych infekcji dochodzi u dzieci.
- Mononukleozę zakaźną wywołuje wirus Epsteina-Barr (EBV, inaczej nazywany HHV-4). Wirus EBV był pierwszym ludzkim wirusem, u którego potwierdzono właściwości onkogenne.
- Choroba pocałunków u niemowląt i małych dzieci przebiega zazwyczaj bezobjawowo. Jeżeli przebieg jest objawowy, występują cechy zapalenia gardła: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie
- Ból gardła typowy dla mononukleozy wynika ze znacznego obrzęku migdałków podniebiennych, a w badaniu przedmiotowym widoczne są charakterystyczne białe naloty. Obraz ten często bywa mylony z paciorkowcowym zapaleniem gardła, tak jak i migdałków.
- Leczenie „choroby pocałunków” jest przede wszystkim objawowe. Polega na przyjmowaniu płynów, obniżaniu temperatury ciała, zapewnieniu pacjentowi odpoczynku i unikaniu urazów, by ograniczyć możliwość uszkodzenia śledziony i wątroby.
Trzeba jednak zaznaczyć, iż pojęcie „choroby pocałunków” jest mocno nieprecyzyjne i może być mylące. Za pośrednictwem śliny mogą być przenoszone inne wirusy, takie jak wirus cytomegalii (CMV) czy opryszczki zwykłej (HSV) oraz zakażenia paciorkowcowe (angina, szkarlatyna).
Choroba pocałunków to choroba wirusowa
Czynnikiem etiologicznym mononukleozy zakaźnej jest wirus Epsteina-Barr (EBV, inaczej nazywany HHV-4) należący do rodziny Orthoherpesviridae. Zidentyfikowano jego dwa główne typy, z których EBV-1 jest rozpowszechniony na całym świecie. EBV-2 występuje przede wszystkim na terenach Afryki. EBV był pierwszym ludzkim wirusem, u którego potwierdzono właściwości onkogenne. Pierwotne zakażenia EBV przebiegają w formie litycznej – połączonej z rozpadem zakażonych komórek, po czym wirus umiejscawia się w limfocytach B oraz w komórkach nabłonkowych pod postacią latentną. W tej uśpionej formie wirus podlega nadzorowi immunologicznemu ze strony limfocytów T, pozostając na stałe w organizmie gospodarza. Okresowo dochodzić może do jego ograniczonej replikacji, gdzie wydalany jest ze śliną, pomimo braku manifestacji klinicznej. Pu osób poddanych immunosupresji może natomiast dochodzić do rozwoju pełnoobjawowej choroby o etiologii EBV.
Wirus Epsteina-Barr
Do zakażenia wirusem Epsteina-Barr dochodzi najczęściej poprzez ślinę. Wirus może być przenoszony również drogą kropelkową oraz wraz z materiałem przeszczepowym od zakażonego lecz bezobjawowego dawcy. Po pierwotnym namnożeniu się EBV w tkance limfatycznej gardła, wirus przedostaje się do ślinianek i dalej do krwi powodując wiremię i rozprzestrzeniając się na pozostałe narządy, w tym wątrobę i śledzionę.
EBV jest uważany za jeden z najbardziej rozpowszechnionych wirusów na świecie . Szacuje się, że ponad 95% populacji jest nim latentnie zakażonych. Zakażona osoba wydziela wirusa w ślinie nawet do 6 miesięcy od momentu zachorowania. U około 20–30% ozdrowieńców okresowo stwierdza się obecność wirionów w materiale klinicznym. W krajach Trzeciego Świata oraz w uboższych regionach krajów rozwiniętych do zakażenia nim dochodzi najczęściej w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa. Afryka Centralna – prawie 100% dzieci jest zakażonych przed ukończeniem 3 roku życia. W krajach europejskich połowa dzieci zakaża się przed ukończeniem 6 – 8 roku życia.
Ze względu na bezobjawowy lub asymptomatyczny przebieg zakażenia w tej grupie wiekowej, trudno jest podać dokładne wartości wskaźnika zapadalności. Szacuje się, że corocznie do objawowych zakażeń EBV dochodzi u około 20–70 osób/100 000. U młodych dorosłych liczba ta jest większa – ok. 100/100 000 populacji. Jak nadmieniono powyżej, EBV jest wirusem o udowodnionym potencjale onkogennym. Szacuje się, że co roku na świecie powoduje on ok. 200 000 nowych przypadków nowotworów, głównie w krajach Afryki (chłoniak Burkitta) i Dalekiego Wschodu (rak nosogardzieli).
Objawy i przebieg
Okres inkubacji EBV jest stosunkowo długi i trwa od 1 do 2 miesięcy, u dzieci zazwyczaj jednak trwa krócej. Choroba pocałunków u niemowląt i małych dzieci przebiega zazwyczaj bezobjawowo. Jeżeli przebieg jest objawowy, występują cechy zapalenia gardła: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie. Poprzedzone są przez niecharakterystyczny okres objawów prodromalnych, który może trwać około tygodnia. W przebiegu choroby może dojść do pojawienia się charakterystycznej plamkowo-grudkowej wysypki, zwłaszcza przy mylnym stwierdzeniu anginy paciorkowcowej i leczenia pacjenta antybiotykami β-laktamowymi. Wysypka związana z zakażeniami o etiologii EBV jest słabo widoczna i szybko znika. Natomiast wysypka, która związana jest z leczeniem antybiotykiem, ma postać masywnej plamisto-grudkowej, zlewnej wysypki przypominającej są postacią odrę.
Ból gardła typowy dla mononukleozy wynika ze znacznego obrzęku migdałków podniebiennych, a w badaniu przedmiotowym widoczne są charakterystyczne białe naloty. Obraz ten często bywa mylony z paciorkowcowym zapaleniem gardła, tak jak i migdałków. Klasyczna postać zakażenia EBV manifestuje się uogólnioną limfadenopatią (90%), splenomegalią (50%), hepatomegalią (10%), a również wysypką (3–5%). U osób z niedoborami odporności może rozwinąć się zespół limfoproliferacyjny połączony z powiększeniem węzłów chłonnych i tkanek limfatycznych, a także limfocytarnym, śródmiąższowym zapaleniem płuc czy wystąpieniem chłoniaków.
Choroba pocałunków może mieć ciężki przebieg
W bardzo rzadkich przypadkach w przebiegu mononukleozy zakaźnej notuje się: zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie trzustki, bóle mięśni oraz zapalenie mięśnia sercowego. Do głównych powikłań zakażenia EBV zalicza się:
- wtórne nadkażenia bakteryjne (gardła, płuc czy przewodu pokarmowego)
- powikłania oddechowe (obturacja, nacieki tkanki płucnej, a także zapalenie nagłośni)
- komplikacje hematologiczne (niedokrwistość, granulocytopenia, zespół hemofagocytarny)
- powikłania neurologiczne (porażenie nerwu VII, zespół Guillaina-Barrego)
W diagnostyce różnicowej mononukleozy należy wziąć pod uwagę zakażenie wirusem cytomegalii, paciorkowcowe zapalenie gardła, zakażenie wirusem opryszczki zwykłej, ostrą chorobę retrowirusową, wirusowe zapalenia wątroby, ostrą białaczkę limfoblastyczną oraz reakcje polekowe.
Diagnostyka laboratoryjna zakażeń EBV opiera się najczęściej na badaniach serologicznych (oznaczanie przeciwciał heterofilnych, jak i swoistych). Wykrywanie nieswoistych przeciwciał heterofilnych (odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna, szybkie testy aglutynacyjne) znajduje zastosowanie niemal wyłącznie w przedziale wiekowym 12-24 lat. U dzieci poniżej 12 roku życia oraz u osób dorosłych przeciwciała heterofilne mogą się nie pojawiać. Należy u nich wykonywać badanie w kierunku przeciwciał swoistych z użyciem testów ELISA.
Badanie przeciwciał
Swoiste przeciwciała przeciwko określonym antygenom EBV pojawiają się w 2-3 tygodniu od momentu zakażenia. Wykrywa się wówczas przeciwciała skierowane:
- przeciwko antygenowi kapsydowemu (viral capsid antygen; VCA). Przeciwciała klasy IgM pojawiają się najwcześniej, nawet u 95% ze świeżym zakażeniem. Ich miano szybko się zwiększa w ciągu kilku dni od początku ostrej fazy zakażenia. Zanikają w ciągu 2–3 miesięcy. Przeciwciała klasy IgG są wytwarzane w ciągu kilku dni od wystąpienia zakażenia EBV, w praktyce świadczą o przebytym zakażeniu (nie są przydatne do wykrywania ostrej fazy zakażenia) i utrzymują się przez całe życie
- przeciwko antygenowi wczesnemu (early antygen; EA).Pojawiają się one w ostrej fazie zakażenia EBV i zwykle są niewykrywalne po upływie 3–6 miesięcy od momentu infekcji
- przeciwko antygenowi jądrowemu EBV (Epstein-Barr nuclear antygen; EBNA). Przeciwciała anty-EBNA tworzą się w kilka tygodni po ostrej fazie zakażenia wirusem i świadczą o przebytym zakażeniu. Podobnie jak przeciwciała anty-VCA mogą utrzymywać się przez całe życie.
W obrazie morfologicznym krwi osób zakażonych EBV charakterystyczne jest występowanie limfocytów atypowych. U chorych z niedoborami odporności lub w celu wykazania zakażenia EBV w tkankach nowotworowych stosuje się wykrywanie DNA EBV metodami biologii molekularnej (PCR).
Przeczytaj też: Trzydniówka niejedno ma imię
Choroba pocałunków – leczenie objawowe i przeciwwirusowe
Leczenie mononukleozy jest przede wszystkim objawowe. Polega na przyjmowaniu płynów, obniżaniu temperatury, zapewnieniu pacjentowi odpoczynku i unikaniu urazów, by ograniczyć możliwość uszkodzenia śledziony i wątroby. W przypadku narastającej obturacji górnych dróg oddechowych wskutek obrzęku tkanki limfatycznej gardła, u chorych z niedokrwistością lub małopłytkowością autoimmunizacyjną zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów.
Leczenie przeciwwirusowe należy rozważyć wyłącznie w zespołach limfoproliferacyjnych oraz przypadkach limfohistiocytozy hemofagocytarnej (HLH). Pomimo że wiele leków hamuje replikację wirusa w warunkach in vitro, nadal niewiele jest zarejestrowanych preparatów do terapii zakażeń EBV.
Brak jest szczepień przeciwko zakażeniom EBV. Trwają badania kliniczne kandydatów na szczepionki, zarówno profilaktycznych, jak i terapeutycznych. W profilaktyce nieswoistej kluczowe jest unikanie kontaktu z osobami chorymi na mononukleozę. Należy też unikać dzielenia się sztućcami, zastawą stołową oraz całowania zakażonych osób. Podobnie, regularne mycie rąk wodą i mydłem, zwłaszcza po kontakcie z osobami chorymi lub przed spożyciem posiłków, pomaga zminimalizować ryzyko przeniesienia EBV na błony śluzowe.
Piśmiennictwo:
Damania B, Kenney SC, Raab-Traub N. Epstein-Barr virus: Biology and clinical disease. Cell. 2022; 185(20): 3652-3670. doi: 10.1016/j.cell.2022.08.026.
Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH. Infectious Mononucleosis. Curr Top Microbiol Immunol. 2015; 390(Pt 1): 211-40. doi: 10.1007/978-3-319-22822-8_9.
Soldan SS, Lieberman PM. Epstein-Barr virus and multiple sclerosis. Nat Rev Microbiol. 2023; 21(1): 51-64. doi: 10.1038/s41579-022-00770-5.
