Do jednych z najczęstszych zakażeń bakteryjnych, przede wszystkim wieku dziecięcego, należą infekcje spowodowane przez paciorkowca ropotwórczego (Streptococcus pyogenes), w tym angina. Wchodzą one w skład fizjologicznej mikrobioty ludzkiej jamy nosowo-gardłowej. Nie oznacza to, że w sprzyjających warunkach nie mogą stanowić ognisk endogennej infekcji. Częstość występowania zakażeń paciorkowcowych zależy od szerokości geograficznej, pory roku i wieku osoby narażonej. Ludzie są jedynym gospodarzem i rezerwuarem dla Streptococcus pyogenes. Przypadki nosicielstwa sięgają u dzieci 10-20%. Do zakażeń dochodzi przez bezpośredni kontakt i drogą kropelkową.
- Zakażenia paciorkowcem ropotwórczym, szczególnie u dzieci, są powszechne i mogą być przenoszone drogą kropelkową lub być endogenne. Nosicielstwo u dzieci wynosi od 10 do 20%.
- Choroby wywołane przez paciorkowca mogą mieć różne formy, od ostrej anginy i szkarlatyny po powikłania takie jak zapalenie kłębuszków nerkowych. Angina bakteryjna, częstsza u dzieci, charakteryzuje się silnym bólem gardła i gorączką.
- Objawy anginy paciorkowcowej obejmują typowe symptomy takie jak ból gardła, gorączka, a często brak kataru i kaszlu. Powikłania mogą być zarówno ropne, jak i immunologiczne, co może prowadzić do długotrwałych problemów zdrowotnych.
- Leczenie anginy paciorkowcowej opiera się głównie na antybiotykoterapii, zazwyczaj penicyliną, ale istnieje również ryzyko oporności na niektóre antybiotyki. Ze względu na brak szczepionki, zapobieganie polega na unikaniu kontaktu z chorymi i odpowiedniej izolacji pacjentów.
Od anginy do powikłań paciorkowca ropotwórczego
Choroby spowodowane przez paciorkowca ropotwórczego mogą występować zarówno jako ostre inwazyjne zakażenia, gdzie przykładami są angina paciorkowcowa, szkarlatyna, ropowica, róża czy martwicze zapalenie skóry, powięzi i mięśni oraz powikłania i następstwa po przebytej chorobie paciorkowcowej, do których zaliczamy zapalenie kłębuszków nerkowych, do którego dochodzi w związku z obecnością dużej liczby kompleksów immunologicznych czy gorączka reumatoidalna, będąca chorobą II typu immunologicznego.
Angina: charakterystyka, objawy i ryzyko zakażenia
Angina jest ostrym zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych, wywołanym zakażeniem lub podrażnieniem. Należy nadmienić, że angina u dorosłych najczęściej ma etiologię wirusową i nie wymaga leczenia przyczynowego. Natomiast u dzieci częściej występuje angina bakteryjna (ropna) wywołana zakażeniem paciorkowcem ropotwórczym. Dominującymi objawami są: silny ból gardła i ból podczas połykania, ból głowy, czasem u dzieci ból brzucha, nudności i wymioty, a także wysoka gorączka, zwykle powyżej 38°C. Do zachorowań najczęściej dochodzi późną jesienią, zimą i wczesną wiosną.
Okres inkubacji anginy paciorkowcowej wynosi od 12 godzin do 4 dni. Chory zakaża przez około 24 godziny od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii lub około 7 dni po ustąpieniu objawów, gdy nie stosowano antybiotyku. Ryzyko przeniesienia zakażenia na domowników wynosi około 25%. Przy anginie paciorkowcowej nie występuje nieżyt nosa ani kaszel, które występują powszechnie przy anginie wirusowej. Samopoczucie pacjenta też jest zwykle gorsze przy anginie paciorkowcowej niż wirusowej.
Częstość objawów klinicznych w przebiegu anginy stanowiła podstawę do opracowania skali punktowej wg. Centora/McIsaaca, która określa prawdopodobieństwo etiologii paciorkowcowej zapalenia migdałków podniebiennych (Tab.I). U osób dorosłych ryzyko ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła określa skala wg. Walsha (Tab. II).
Cytaj także: Świnka: wirusowa choroba dzieciństwa – co musisz wiedzieć!
Powikłania i ciekawostki
Do powikłań anginy paciorkowcowej należą:
- powikłania ropne (wczesne), takie jak: ropień okołogardłowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, ropne zapalenie ucha środkowego i/lub wyrostka sutkowatego, czy ropne zapalenie zatok przynosowych
- późne powikłania immunologiczne, występujące rzadko u osób dorosłych, przebiegające jako gorączka reumatoidalna lub ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
- w bardzo rzadkich przypadkach może dojść do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Co ciekawe, wbrew obiegowej opinii, jedzenie lodów czy picie chłodnych napojów nie podnosi ryzyka zachorowania na anginę paciorkowcową. Jest wręcz odwrotnie – hartuje gardło, przynosi ulgę i zmniejsza dolegliwości bólowe.
Szkarlatyna: historia, przebieg i czynniki ryzyka
Szczególną postacią anginy jest szkarlatyna (płonica) wywoływana niektóre szczepy paciorkowców ropotwórczych, produkujących erytrotoksyny bakteryjne. Warto nadmienić, iż na szkarlatynę wbrew powszechnej opinii można zachorować nawet trzy razy (są bowiem trzy typy toksyny bakteryjnej). Szkarlatynę po raz pierwszy opisano w 1675 roku. Przed drugą wojną światową była najczęstszą chorobą wieku dziecięcego o bardzo ciężkim przebiegu.
Śmiertelność wówczas wynosiła do 25%; obecnie w dobie antybiotykoterapii jest to poniżej 1%. Źródłem zakażenia jest chory na anginę lub szkarlatynę. Do infekcji dochodzi drogą kropelkową, a także przez przedmioty lub pokarmy skażone przez chorego. Chorują głównie dzieci w wieku od 5 do 15 lat; u dorosłych choroba zdarza się rzadko. Najczęściej do zakażenia dochodzi w przedszkolach, a także szkołach.
Objawy i przebieg szkarlatyny
Szkarlatyna ma nagły początek: pojawia się silny ból gardła i ból podczas połykania, ból głowy. Występuje także gorączka (>38°C), zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. Gardło w płonicy jest szkarłatne, zaś na języku występuje biały nalot, który od brzegów ustępuje. Zwykle po 4-5 dniach język staje się malinowo czerwony, z dobrze widocznymi brodawkami (język malinowy), mogą być widoczne wybroczyny (czerwone plamy) na błonie śluzowej podniebienia.
Towarzyszyć temu mogą bolesne przy dotyku, powiększone szyjne węzły chłonne. Zazwyczaj w drugiej dobie choroby pojawia się też drobnoplamista wysypka, która obejmuje twarz z wyjątkiem trójkąta pomiędzy fałdami nosowymi i brodą (trójkąt Fiłatowa). Dobrze jest ona widoczna szczególnie w okolicach pachowych, pachwinowych i na pośladkach, gdzie skóra jest charakterystycznie szorstka. Wysypka ustępuje po kilku godzinach lub po kilku dniach w zależności od jej intensywności. Typowe dla szkarlatyny jest pojawienie się łuszczenia skóry: po około 7 dniach łuszczy się skóra twarzy, po 2 tygodniach skóra tułowia, a po 3 tygodniach skóra dłoni i stóp. Może się ono utrzymywać nawet przez kilka tygodni.
Martwicze zapalenie powięzi: groźne powikłanie zakażenia paciorkowcowego
Niezmiernie rzadką postacią zakażenia paciorkowcowego jest martwicze zapalenie powięzi (necrotizing fasciitis; NF), będące ostrym zakażeniem podskórnej tkanki łącznej, które szerzy się wzdłuż powięzi okrywających grupy mięśni tułowia oraz kończyn. W szybkim czasie prowadzi ono do rozległej martwicy skóry, tkanki podskórnej i przedziałów powięziowych, a także do wystąpienia objawów wstrząsu toksycznego.
Według badań, w 20-30% przypadków nie udaje się powstrzymać rozwoju choroby, czego konsekwencją jest zgon pacjenta. Streptococcus pyogenes odpowiedzialny jest za najczęściej stwierdzane w Polsce martwicze zapalenie powięzi typu II, nazywane też paciorkowcową zgorzelą hemolityczną. Podstawę leczenia stanowi opracowanie chirurgiczne rany poprzez wycięcie martwych tkanek, co często wiąże się z amputacją.
Rany nie są zamykane, lecz do czasu zahamowania postępu choroby pozostawione otwarte. Zamyka się je wówczas, gdy rozprzestrzenianie się zmian martwiczo-zapalnych zostanie ograniczone. Szerokospektralna antybiotykoterapia empiryczna polegająca na podaniu pacjentowi kombinacji 2-3 antybiotyków ma znaczenie pomocnicze. Pomocna jest także tlenoterapia hiperbaryczna.
Angina: znaczenie diagnostyki i testów w wykrywaniu paciorkowca
Różnicowanie pomiędzy czynnikami etiologicznymi anginy, jest bardzo istotne ze względu na konieczność stosowania antybiotyków jedynie w zakażeniu paciorkowcowym. Różnicowanie oparte jedynie na obrazie klinicznym jest czasem trudne ze względu obecność wielu podobnych objawów.
Jeśli lekarz podejrzewa występowanie u pacjenta anginy paciorkowcowej, na podstawie uzyskania przez chore dziecko 2 lub więcej punktów w skali Centora/McIsaaca, wykonywany jest szybki test na obecność antygenu paciorkowców (Strep A test) o swoistości > 95% i czułości 70-90%. Wykonywanie szybkiego testu w przypadku osób, które uzyskały mniej punktów w powyższej skali nie jest wskazane. Uzyskanie ujemnego wyniku szybkiego testu antygenowego u dziecka z podejrzeniem anginy paciorkowcowej może być wskazaniem do weryfikacji rozpoznania poprzez wykonanie wymazu z gardła. Jeśli test ten nie jest dostępny, można zlecić antybiotykoterapię empiryczną lub pobrać wymaz na badanie bakteriologiczne.
Angina paciorkowata: wybór antybiotyku i strategie terapeutyczne
Lekiem z wyboru w leczeniu anginy paciorkowcowej wciąż pozostaje doustna penicylina fenoksymetylowa, na którą większość (>95%) szczepów paciorkowców ropotwórczych wykazuje wrażliwość. Antybiotyki makrolidowe sprawdzają się u chorych z alergią na penicyliny i cefalosporyny, aczkolwiek obserwuje się narastanie oporności Streptococcus pyogenes na makrolidy (15-30%), co sugeruje w takich przypadkach konieczność pobrania wymazu do badań bakteriologicznych i oznaczenia antybiotykowrażliwości danego szczepu. Ciężkie postacie zakażeń paciorkowcem ropotwórczym wymagają antybiotykoterapii pozajelitowej, początkowo benzylopenicyliną lub ampicyliną, gdzie w przypadku martwiczego zapalenia powięzi poleca się połączenie ich z klindamycyną, a w zespole wstrząsu toksycznego dożylne podanie poliwalentnych immunoglobulin.
W chwili obecnej nie ma szczepionki chroniącej przed zakażeniami paciorkowcem ropotwórczym. Jedynym sposobem zapobiegania jest unikanie kontaktu z osobami chorymi. Chorzy powinni być izolowani przez 24 godziny od rozpoczęcia leczenia właściwym antybiotykiem.
Piśmiennictwo:
Berbel D, González-Díaz A, López de Egea G i wsp. An Overview of Macrolide Resistance in Streptococci: Prevalence, Mobile Elements and Dynamics. Microorganisms. 2022; 10(12): 2316. doi: 10.3390/microorganisms10122316.
Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF i wsp. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection. Nat Rev Microbiol. 2023; 21(7): 431-447. doi: 10.1038/s41579-023-00865-7.
Wessels MR. Streptococcus pyogenes Pharyngitis and Scarlet Fever. w: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, (red). Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations. 2nd ed. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2022 Oct 8. Chapter 22.