„Zły” cholesterol odpowiada za niejeden zawał serca. Okazuje się, że LDL to nie jedyne jego oblicze. Lipoproteina (a) – równie groźna, choć mniej znana, zagraża nawet sześciu milionom polskich serc. Czym jest lipoproteina (a), czy warto ją oznaczyć i jak się przed nią chronić?
Czym jest lipoproteina (a)?
Każdy z nas nieraz słyszał o „złym” cholesterolu, który zamknięty w lipoproteinach o małej gęstości (ang. low-density lipoprotein, LDL) krąży w naszym krwioobiegu. Gdy we krwi pojawia się go zbyt dużo, cholesterol LDL gromadzi się w ścianach tętnic. Jego złogi rozwijają się w dorodne blaszki miażdżycowe, które zaburzają przepływ krwi, a w końcu pękają, całkowicie zamykając światło tętnicy. Dochodzi wówczas do niedokrwienia, które leży u podłoża zawału serca czy udaru mózgu. Nie dziwi więc, że wysokie stężenie cholesterolu LDL jest jednym z głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [1, 2].
Przeczytaj również: Wysoki cholesterol i co dalej, czyli kilka słów o statynach
Okazuje się jednak, że „zły” cholesterol ma niejedno oblicze. Lipoproteina (a) jest zbudowana podobnie jak cząsteczka LDL. Zarówno lipoproteina (a), jak i LDL są kompleksami transportującymi hydrofobowe (nielubiące wody) tłuszcze we krwi. Aby uniknąć kontaktu z wodą, czyli głównym składnikiem krwi, tłuszcze są zamykane w hydrofilowej (lubiącej wodę) otoczce. Lipoproteinę można więc porównać do jajka niespodzianki. Czekoladową skorupkę zastępuje jednak otoczka z białek i fosfolipidów, a środek zamiast zabawki skrywa cholesterol i trójglicerydy. Ważnym białkiem otoczki lipoproteiny (a) i LDL jest apolipoproteina B-100, z którą w lipoproteinie (a) łączy się jeszcze apolipoproteina (a). Ta ostatnia składa się z kilku rodzajów podjednostek. Co ciekawe, ich liczba jest zmienna i uwarunkowana genetycznie, dlatego u każdego z nas lipoproteina (a) przybiera inne rozmiary. Warto też zauważyć, że lipoproteina (a) jest głównym transporterem oksydowanych fosfolipidów, czyli substancji pobudzających procesy zapalne zaangażowane w rozwój chorób układu krążenia [3].
Dlaczego wysokie stężenie lipoproteiny (a) jest groźne?
Lipoproteina (a) jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Przyczynia się do wystąpienia szeregu chorób układu krążenia:
- choroby wieńcowej,
- miażdżycy tętnic obwodowych,
- udaru niedokrwiennego mózgu,
- niewydolności serca,
- zwężenia zastawki aortalnej.
Warto zaznaczyć, że nie potwierdzono zależności między wysokim stężeniem lipoproteiny (a) a występowaniem zakrzepicy żylnej. Możliwy jest jednak związek lipoproteiny (a) z migotaniem przedsionków [4, 5].
Przeczytaj również: Migotanie przedsionków – od kołatania serca do udaru mózgu
Mimo, że lipoproteinę (a) odkryto już w 1963 roku, jej rola w organizmie wciąż nie została do końca poznana, stąd pozostaje przedmiotem wielu analiz i dyskusji [6]. Ostatnie badania wykazały, że podwyższone stężenie lipoproteiny (a) predysponuje do rozwoju niestabilnych, podatnych na pęknięcie blaszek miażdżycowych [7]. Co więcej, wiąże się ono z gorszym rokowaniem po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych, np. po zawale serca. I wszystko to niezależnie od stężenia cholesterolu LDL czy ciśnienia tętniczego! [8] Cząsteczka lipoproteiny (a) jest nawet 6-krotnie bardziej aterogenna (wywołująca miażdżycę) niż cząsteczka LDL [9]. Kumuluje się nie tylko w ścianach tętnic, ale też w płatkach zastawki aortalnej, sprzyjając ich wapnieniu i zwężeniu zastawki [10]. Za szkodliwe działanie lipoproteiny (a) odpowiada apolipoproteina B-100, jak również prozapalne właściwości oksydowanych fosfolipidów [11].
Co wpływa na stężenie lipoproteiny (a)?
Większość „złego” cholesterolu nasz organizm wytwarza samodzielnie – resztę dostarczamy z pożywieniem. W przypadku lipoproteiny (a) sytuacja może się wydać jeszcze bardziej beznadziejna. Stężenie lipoproteiny (a) jest nawet w 90% determinowane genetycznie. Im mniejszy rozmiar apolipoproteiny (a) zapisano w naszych genach, tym większe stężenie lipoproteiny (a) we krwi. A co ze stylem życia? Aktywność fizyczna wydaje się wywierać pomijalnie mały wpływ na stężenie lipoproteiny (a). Nieco większe znaczenie może mieć dieta. Pojawiły się doniesienia o spadku stężenia lipoproteiny (a) na diecie ketogenicznej, podczas gdy ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych wydaje się działać przeciwnie. Niemniej jednak zależność między dietą a stężeniem lipoproteiny (a) pozostaje niejasna i wymaga dalszych analiz [4, 5].
Zobacz również: Podwyższony cholesterol: dlaczego problem nasila się po 40-tce? [WIDEO]
Zdecydowanie lepiej poznano znaczenie innych czynników pozagenetycznych. Stężenie lipoproteiny (a) rośnie w przypadkach nadczynności tarczycy, chorób nerek, leczenia hormonem wzrostu czy podczas terapii antyretrowirusowej (stosowana, np. przy zakażeniu wirusem HIV). Z kolei obniżenie stężenia lipoproteiny (a) obserwuje się w przypadkach niedoczynności tarczycy czy chorób wątroby. Lipoproteina (a) może odgrywać szczególną rolę u kobiet, u których zaobserwowano nieco wyższe (5-10%) stężenia w porównaniu do mężczyzn. Co więcej, stężenie lipoproteiny (a) zwiększa się nawet dwukrotnie w trakcie ciąży. Kluczowy z perspektywy ryzyka sercowo-naczyniowego wydaje się także wzrost stężenia lipoproteiny (a) w okresie menopauzy, który może sprzyjać rozwojowi chorób układu krążenia [4].
Jakie są normy stężenia lipoproteiny (a)?
Za docelowe, niepodwyższone stężenie lipoproteiny (a) uważa się te poniżej 30 mg/dl. Wyższe wartości odpowiadają wyższym kategoriom ryzyka sercowo-naczyniowego [4]:
- 30-50 mg/dl – ryzyko umiarkowane,
- 50-180 mg/dl – ryzyko wysokie,
- >180 mg/dl – ryzyko bardzo wysokie.
Kiedy oznaczyć stężenie lipoproteiny (a)?
Podwyższone stężenie lipoproteiny (a) występuje u nawet 25% populacji. Według szacunków problem może dotyczyć ponad 6 milionów Polek i Polaków. Zgodnie z zaleceniami europejskich i polskich ekspertów stężenie lipoproteiny (a) powinno się oznaczyć przynajmniej raz w życiu u każdego dorosłego. Znajomość stężenia lipoproteiny (a) pozwala precyzyjniej ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe, co przekłada się na dalsze postępowanie. Dlatego oznaczenie powinno zostać wykonane przede wszystkim u osób z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym czy hipercholesterolemią rodzinną lub u osób, u których choroba układu krążenia wystąpiła przedwcześnie [4].
Ze względu na silne uwarunkowanie genetyczne stężenie lipoproteiny (a) najczęściej nie ulega znacznym wahaniom. Czy warto zatem powtarzać oznaczenie? Tak, ale w szczególnych przypadkach. Po pierwsze, u kobiet po menopauzie, kiedy stężenie lipoproteiny (a) mogło się zwiększyć. Po drugie, kiedy w pierwszym oznaczeniu stężenie mieściło się w przedziale 30-50 mg/dl. Wówczas nawet niewielka zmiana może doprowadzić do zmiany stopnia ryzyka – z umiarkowanego na wysoki. Do ponownego oznaczenia może nas też skłonić choroba nerek czy podwyższone stężenie lipoproteiny (a) w pierwszym oznaczeniu przy współistniejącej chorobie układu krążenia [4].
Podwyższone stężenie lipoproteiny (a) – co robić?
Znając stężenie lipoproteiny (a) lekarz dokładnie ocenia nasze ryzyko sercowo-naczyniowe, uwzględniając szereg innych czynników, np. cukrzycę czy funkcję nerek. Celowane terapie obniżające stężenie lipoproteiny (a) nie są jeszcze dostępne. Dlatego obecnie podstawą dalszego postępowania jest optymalizacja całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego dostosowana do naszych potrzeb. Obejmuje, m.in. rzucenie palenie czy unormowanie ciśnienia tętniczego. Modyfikując inne czynniki możemy bowiem zrekompensować wzrost ryzyka wynikający z wysokiego stężenia lipoproteiny (a).
Pespektywy medyczne
Kluczowa jest również właściwa terapia hipolipemizująca, obniżająca stężenie cholesterolu LDL. Należy podkreślić, że statyny mogą nieznacznie podwyższyć stężenie lipoproteiny (a), co jednak nie powinno skłaniać do ich odstawienia. Statyny obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe, stąd korzyści wynikające z kontynuacji leczenia znacznie przewyższają potencjalne straty [4]. Na horyzoncie pojawiają się jednak dedykowane leki obniżające stężenie lipoproteiny (a), co potwierdzają obiecujące wyniki badań klinicznych [12]. Innowacyjne terapie mogą okazać się ważnym krokiem w stronę długiego i szczęśliwego życia. Pierwszym krokiem na drodze do zdrowia jest jednak badanie krwi. A Ty, znasz już swoje stężenie lipoproteiny (a)?
[1] Mach F. i wsp. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41(1):111-188.
[2] Gajewski P. i wsp. Interna Szczeklika 2023/24. Mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. 2023. ISBN: 9788374307000.
[3] Kostner K. i wsp. Lipoprotein(a). Springer Nature. 2023. ISBN: 9783031245756.
[4] Sosnowska B. i wsp. Recommendations of the Experts of the Polish Cardiac Society and the Polish Lipid Association on the diagnosis and management of elevated lipoprotein(a) levels. Arch Med Sci. 2024; 20(1):8-27.
[5] Kronenberg F. i wsp. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022; 43(39):3925-46.
[6] Nordestgaard B.G. i wsp. Lipoprotein (a) and cardiovascular disease. Lancet. 2024; 404(10459):1255-64.
[7] Nurmohamed N.S. i wsp. Lipoprotein(a) and Long-Term Plaque Progression, Low-Density Plaque, and Pericoronary Inflammation. JAMA Cardiol. 2024; 9(9):826-834.
[8] Welsh P. i wsp. Elevated lipoprotein(a) increases risk of subsequent major adverse cardiovascular events (MACE) and coronary revascularization in incident ASCVD patients: A cohort study from the UK Biobank. Atherosclerosis. 2024:389:117437.
[9] Bjoenson E. i wsp. Lipoprotein(a) Is Markedly More Atherogenic Than LDL: An Apolipoprotein B-Based Genetic Analysis. J Am Coll Cardiol. 2024; 83(3):385-395.
[10] Liu Q. i wsp. Association Between Lipoprotein(a) and Clacific Aortic Valve Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Fron Cardiovasc Med. 2022; 9:877140.
[11] Gilliland T.C. i wsp. Lipoprotein(a), Oxidized Phospholipids, and Coronary Artery Disease Severity and Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2024; 81(18):1770-92.
[12] Kronenberg F. Lipoprotein(a): from Causality to Treatment. Curr Atheroscler Rep. 2024; 26(3):75-82.
