Rozmowa z prof. Krzysztofem J. Filipiakiem, internistą, kardiologiem, hipertensjologiem i farmakologiem klinicznym:
Red. Ewa Kurzyńska: Na łamach „Annals of Internal Medicine” opublikowano ostatnio wyniki 5-letniej obserwacji dotyczącej stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA), potocznie i powszechnie określanego jako „aspiryna”, w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowego. Czyli u osób bez choroby serca, przed wystąpieniem zawału czy udaru. Okazało się, że powoduje to więcej powikłań, np. krwawień z przewodu pokarmowego, niż przynosi korzyści. Tymczasem małe dawki ASA to ponoć jeden z najczęściej i najchętniej stosowanych leków przez osoby po 40 roku życia?
Prof. Krzysztof J. Filipiak: Opublikowane badania nie wnoszą nowej wiedzy w tym zakresie i są zgodne z aktualnymi zaleceniami kardiologicznymi. Chociaż trzeba przyznać, że debata na ten temat toczy się już kilkadziesiąt lat i z perspektywy czasu, wytyczne te trochę się zmieniają. Wiemy na pewno, że małe dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA), czyli te w zakresie 75-100 mg, przyjmowane raz dziennie, zmniejszają ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca, udaru mózgu. Nie ma sensu stosować większych dawek, a część badań przekonuje nas, że mniejsze dawki lepiej hamują agregację płytek, niż dawki większe, które tak samo hamują zlepiający płytki tromboksan, ale mogą też bardziej ograniczać produkcję niektórych prostacyklin, działających korzystnie.
Zagadnienie aspirynooporoności (faktu, że część osób, również te z niektórymi chorobami jak cukrzyca) nie daje wedle aktualnych wytycznych przesłanek do stosowania dawek większych niż 75-100 mg, częściej pomyślimy w tym wypadku o stosowaniu innych, nowszych leków przeciwpłytkowych. Wiemy więc obecnie JAKĄ DAWKĘ przyjmować kardioprotekcyjnie, wiemy KIEDY. Pojawia się coraz więcej prac sugerujących, że przyjmowanie ASA na wieczór jest trochę bardziej skuteczne niż rano. I prawie wiemy KOMU, bo na pewno każdej osobie ze stwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy lub po zawale serca, udarze mózgu. Debata trwa jedynie nad tzw. „prewencją pierwotną” i praca, o której Pani wspomina, wpisuje się w tę wieloletnią dyskusję.
Przyjmowana przewlekle „aspiryna” zwiększa ryzyko krwawień
Skąd w takim razie w ogóle wzięło się przekonanie, że małe dawki tzw. aspiryny mogą zdrowe osoby, ale będące w pewnym wieku, uchronić przed zawałem czy udarem?
Chronią na pewno i wiemy to z wielu innych badań. Problem jednak polega na tym, że zwiększają, przy przewlekłym stosowaniu, ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Musimy zatem wyważyć „zysk” (ochronę przed zgonem, zawałem, udarem) i „stratę” (ryzyko krwawień, w tym przede wszystkim krwawień z przewodu pokarmowego). W przypadku osób po zawale serca, po udarze mózgu, z istniejącą miażdżycą dowolnego łożyska naczyń, wytyczne nakazują przewlekłe podawanie ASA. Bo stosunek „zysk/strata” jest zdecydowanie na korzyść przyjmowania kwasu acetylosalicylowego. W przypadku osób bez tych cech – stosunek jest neutralny, a przy młodych osobach bez czynników ryzyka (które potencjalnie przez wiele lat bedą przyjmowały ASA) jest jeszcze gorzej: „strata” (ryzyko krwawienia) przewyższa „zysk” (potencjalną ochronę przed zawałem serca”).
„Aspiryna”: kiedy stosować, a kiedy nie?
Jeszcze raz zatem podsumujmy kiedy przyjmowanie tzw. aspiryny jest wskazane i ma sens?
Tak jak powiedziałem, zawsze w przypadku rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej na tle miażdżycy, przy stwierdzeniu blaszek miażdżycowych w dowolnej lokalizacji, po zawale serca, po udarze niedokrwiennym, po zabiegach rewaskularyzacji takich jak: by-passy, angioplastyka naczyniowa, stentowanie innych naczyń. Kiedyś nazywaliśmy – i starsi lekarze nadal stosują taką nomenklaturę: prewencją wtórną.
Nie ma rutynowych wskazań do przyjmowania ASA w prewencji pierwotnej. Chyba, że dana osoba ma bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli tzw. ekwiwalent wieńcowy. I tutaj dochodzimy do kwestii nielubianego przeze mnie pojęcia „prewencji pierwotnej”. Od tego pojęcia uciekają obecne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, każąc nam po prostu indywidualnie u każdego pacjenta oszacować ryzyko, posługiwać się skalami ryzyka (SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes). W każdej z tych skal możemy wyróżnić osoby: niskiego, średniego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. I tylko w tej ostatniej podgrupie można indywidualnie uznać, że pacjent ma jednak wskazania do przewlekłego stosowania małych, kardioprotekcyjnych dawek ASA. W starym rozumieniu, to część „pacjentów prewencji pierwotnej” stąd wyraziłem opinię, że w tej grupie pacjentów debata nadal się toczy i prace jak ta, o którą Pani pyta, będą się jeszcze wiele lat ukazywać.
Kwas acetylosalicylowy zmniejsza ryzyko niektórych nowotworów?
Dlaczego przewiduje Pan, że debata toczyć się będzie dalej?
Po pierwsze dlatego, że cały czas ewoluują nasze metody stratyfikacji ryzyka. Wchodzą nowe skale, na nowo trzeba szukać pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Skala SCORE2, zastąpiła stosunkowo niedawno poprzednią skalę SCORE, a polscy lekarze rodzinni nadal używają poprzedniej lub jej polskiej walidacji – skali POLSCORE. Skala dla 3 milionów polskich pacjentów z cukrzycą SCORE2-Diabetes ma niecały rok, a trzeba jeszcze raz wszystkich tych chorych „wyskalować”. Tych z wynikiem „bardzo wysokie ryzyko”, które nie pochodzi z obecności choroby sercowo-naczyniowej czy powikłań cukrzycy wg nowej definicji, wyłapać i indywidualnie uznać, czy nie powinni również otrzymać ASA do końca życia. Tak robię osobiście, w swoim gabinecie, w grupie pacjentów z cukrzycą. U części wręcz odwrotnie – odstawiam ten lek, gdy wynik skali SCORE2-Dibetes nie wskazuje na bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.
Jest jeszcze drugi powód, dla którego ta dyskusja będzie nadal trwała. Pisaliśmy o tym w międzynarodowym stanowisku ekspertów blisko dekadę temu (Brotons C, Benamouzig R, Filipiak KJ, et al. Am J Cardiovasc Druga 2015, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25502483/) Zwracaliśmy tam uwagę, że w szacowaniu „strata/zysk” długotrwałego przyjmowania ASA nie można wąsko rozumować tylko w przedziale „kardiologiczno-gastroenterologicznym”. Krwawienia, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego są faktem i dział „strata” wydaje się dobrze oszacowany przez współczesną wiedzę. Dobrze oszacowaliśmy też „zyski” w postaci matematycznego prawdopodobieństwa zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca, udaru mózgu. Ale po tej stronie bilansu nadal nie uwzględniamy, że przewlekłe przyjmowanie małych dawek ASA zmniejsza ryzyko nowotworów jelita grubego oraz w mniejszym stopniu innych nowotworów, w tym raka piersi. Chociaż ASA nie ma zarejestrowanych wskazań w tym zakresie, takie rozumowanie mogłoby łagodnie poszerzać krąg osób z tzw „prewencji pierwotnej”, u których możnaby rozważać długotrwałe przyjmowanie ASA.
„Aspiryna”: część Polaków przyjmują ja na wyrost, inni niesłusznie z niej rezygnują
Czy należy zatem przejść obok tej pracy i czekać na nowsze, większe, dłuższe badania prospektywe?
W kontekście danych powyżej, to ważna praca. Tak jak powiedziałem, cały czas mamy wrażenie, że duża populacja Polek i Polaków niepotrzebnie stosuje ASA w tzw. prewencji pierwotnej, z drugiej strony, wiele osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego go nie otrzymuje. Trzeba o tym głośno mówić zwłaszcza, że ASA jako substancja sprzedawana bez recepty nie podlega kontroli lekarskiej. Wielokrotnie zdarza mi się w gabinecie lekarskim, że pacjent „zapomina” wspomnieć o ASA, gdy pytam o stosowane leki. Lub uważa, że to „lek bez recepty”, nie warto więc o nim wspominać. Tak nie jest. Współczesna wiedza pokazuje nawet, że nieuzasadnione przyjmowanie ASA jest o wiele groźniejsze niż stosowanie nowszych leków zapobiegających zawałom serca i udarom mózgu – statyn, chociaż, paradoksalnie, te ostatnie wzbudzają o wiele więcej mitów i obaw wśród pacjentów i nadal wydawane są tylko na receptę.
Rozmawiała Ewa Kurzyńska
Polecamy:
Fala upałów: jak przetrwać gorące dni, gdy mamy chore serce?
