Kiła, syfilis, lues – to wszystko nazwy tej samej choroby wywoływanej przez krętka bladego (Treponema pallidum subsp. pallidum), bakterię naturalnie związaną z człowiekiem, który jest jej jedynym gospodarzem. Formalne pochodzenie tej choroby jest nadal nieznane.
Śladem kiły przez historię: od Neapolu do Krakowa
Po raz pierwszy epidemia kiły została opisana w Europie podczas wojny o Neapol w roku 1494. Szybko rozprzestrzeniła się na inne kraje. Stąd też powstała teoria, że kiłę zawleczono do Barcelony wraz z powrotem drugiej wyprawy Kolumba w 1494 roku. Istnieją jednak przypuszczenia na temat wcześniejszego występowania tej choroby w Europie, także na terenach dzisiejszej Polski. Przesłanką może być jedna z postaci przedstawiona na ołtarzu Wita Stwosza w Krakowie (1477–1489), a wyrzeźbiona z charakterystycznym dla kiły nosem siodełkowatym.
Czytaj także: Angina pod lupą: co warto wiedzieć o zakażeniach paciorkowcem ropotwórczym
Kiła: drogi transmisji i związane ryzyko HIV
Podstawową drogę szerzenia się kiły stanowią kontakty seksualne. Rzadziej krętki przenikają przez łożysko, dając manifestację kiły wrodzonej lub gdy do zakażenia dochodzi w wyniku transfuzji zakażonej krwi. Ryzyko zachorowania po jednokrotnym kontakcie seksualnym ocenia się na 30%, przy uwzględnieniu stadium chorobowego osoby zakażającej.
Warto podkreślić, iż krętki są bardzo wrażliwe na wysychanie i nie przeżywają na suchej skórze. Dlatego też przenoszą się one głównie w początkowych stadiach choroby, gdy w wilgotnych zmianach skórnych i na błonach śluzowych znajduje się dużo bakterii. Częstość występowania kiły wrodzonej zależy od okresu choroby u matki. Przenoszenie się krętków przez łożysko jest częstsze w okresie wysokiej bakteriemii u matki. W okresie pojawienia się i utrzymywania zmian obejmujących narządy płciowe istnieje także zwiększone ryzyko zakażeń i transmisji HIV.
Kiła: ewolucja choroby od wrzodu twardego do okresu osutkowego
Należy pamiętać, iż kiła może przebiegać nawet w trzech etapach, gdzie każdy następny jest coraz groźniejszy od poprzedniego. Po 15-30 dniach od zakażenia na narządach rodnych lub w innych wrotach zakażenia rozwijają się pierwotne zmiany chorobowe, określane mianem wrzodu twardego.
W ciągu kolejnych 1-2 tygodni dochodzi do niebolesnego obrzęku okolicznych węzłów chłonnych jako odpowiedzi na lokalne namnożenie się bakterii. W obrębie wrzodu twardego i zmianach skórnych występują bardzo liczne krętki, które wraz z krwią i limfą roznoszone są po całym organizmie.
Po 2-3 miesiącach wrzód twardy ulega samoistnemu cofnięciu, co może dawać pacjentowi złudne poczucie regresji choroby. Choroba nieleczona przechodzi w drugie stadium, tzw. okres kiły wtórnej (osutkowej).
Jest to okres uogólnienia zakażenia, gdzie mogą pojawić się:
- objawy grypopodobne,
- ból gardła i głowy,
- gorączka,
- bóle mięśniowe,
- utrata apetytu,
- powiększenie węzłów chłonnych
- uogólniona wysypka plamisto-grudkowa obejmująca skórę i błony śluzowe.
Podobnie jak w okresie kiły pierwotnej, pacjent podczas kiły osutkowej jest niezwykle zaraźliwy. Osutka kiłowa zanika po tygodniach lub miesiącach i pacjent przechodzi w fazę utajoną lub w klinicznie nieaktywną postać choroby.
Konsekwencje zaawansowanej choroby: objawy i skutki kiły narządowej
U niektórych pacjentów choroba rozwija się dalej i przyjmuje trzecie stadium, tzw. kiły narządowej. Charakteryzuje się ono przewlekłym zapaleniem obejmującym narządy wewnętrzne, prowadzącym do ich uszkodzenia. Przejawia się zapaleniem tętnic, otępieniem i ślepotą. Na skórze, w kościach i innych tkankach powstają ziarniniakowate zmiany nazywane kilakami. Wśród objawów, które pojawiają się w tym etapie, należy wyróżnić silne bóle głowy, zanik czucia, nadmierne pobudzenie, zaburzenia świadomości czy zaniki pamięci.
Kiła wrodzona
Z kiłą wrodzoną mamy do czynienia wtedy, gdy dojdzie do transmisji krętków z kobiety ciężarnej na płód. Najczęściej do zakażenia dochodzi po upływie pięciu miesięcy od zapłodnienia ze względu na osłabienie bariery łożyska po tym czasie, jednak infekcja jest również możliwa na wcześniejszych etapach ciąży. W krańcowych przypadkach zakażenia Treponema pallidum mogą doprowadzić do poronienia lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Wśród możliwych symptomów kiły wrodzonej wymienia się: wypukłe kości czołowe, słabo rozwinięte kości szczękowe, obecność wydzieliny w kanale nosowym, a także zapalenie śródmiąższowe w takich narządach jak serce, trzustka, śledziona, nerki czy nadnercza. Może się ona także objawiać uszkodzeniem nerwu słuchowego, śródmiąższowym zapaleniem rogówki, nawracającymi wysiękami stawowymi czy tzw. zębami Hutchinsona. Te ostatnie polegają na szerokim rozstawieniu i zagłębieniu górnych siekaczy i trzonowców, które mają kształt owoców morwy.
Mechanizmy immunologiczne a rozwój kiły
Zmiany chorobowe w przebiegu kiły wynikają przede wszystkim z odpowiedzi immunologicznej chorego na zakażenie. Białka błony zewnętrznej krętków biorą udział w przyleganiu bakterii do komórek gospodarza, a wytwarzana hialuronidaza ułatwia im infiltrację dookoła naczyń. Fagocyty pochłaniają co prawda krętki, jednakże bakteriom udaje się w nich przeżyć. Treponema pallidum unika odpowiedzi immunologicznej gospodarza poprzez opłaszczanie się jego białkami, gdzie z kolei opłaszczanie komórek bakterii fibronektyną chroni krętki przed fagocytozą. Opisana strategie nie są do końca skuteczna, ponieważ chorzy na kiłę wytwarzają jednak przeciwciała. Odpowiedź immunologiczna gospodarza przeciwko krętkom okrytym fibronektyną może skutkować syntezą przeciwciał również przeciwko fibronektynie, co jest przyczyną uszkodzenia narządów wewnętrznych oraz ośrodkowego układu nerwowego podczas kiły trzeciorzędowej.
Diagnostyka kiły: wyzwania i metody rozpoznawcze
Tradycyjna diagnostyka mikrobiologiczna kiły jest utrudniona. Nie wykonuje się posiewów bakteriologicznych, ponieważ Treponema pallidum nie hoduje się w warunkach in vitro. Namnażanie zaś w hodowlach komórkowych ma przede wszystkim znaczenie badawcze. Krętki szybko giną poza organizmem i na ogół nie przeżywają transportu do laboratorium, stąd też mikroskopowa ocena preparatów z użyciem kontrastu fazowego czy tzw. ciemnego pola, w celu oceny ruchu bakterii, może być utrudniona.
Należy podkreślić, że badanie mikroskopowe materiałów pobranych ze zmian w obrębie jamy ustnej lub odbytu nie ma zastosowania ze względu na obecność tam krętków niechorobotwórczych. Zasadnicze laboratoryjne rozpoznanie kiły opiera się na badaniach serologicznych i zazwyczaj ma charakter dwuetapowy. Na pierwszym etapie wykorzystywane są nieswoiste odczyny kłaczkujące, takie jak VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), o specyficzności 96-99% lub USR (Unheated Serum Reagin), o specyficzności 93-99%. Badania te polegają na zmieszaniu surowicy i odczynnika (antygenu wzorcowego) a następnie obserwacji reakcji kłaczkowania.
Kiła: testy niespecyficzne i swoiste
Testy niespecyficzne wykrywają przeciwciała (reagininy) przeciwko krętkom dość późno, bowiem w końcowej fazie kiły pierwotnej, tak więc mogą wypadać ujemnie u pacjentów, u których rozwinął się wrzód twardy. Z kolei testy swoiste wykorzystywane na drugim etapie diagnostyki kiły, to głównie odczyn immufluorescencji pośredniej FTA-ABS (Fluoroscent Treponemal Antibody Absorbent Test) o specyficzności 94–100%, oraz test hemaglutynacji, TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) o specyficzności 95–100%. W pierwszym z nich związane z krętkami przeciwciała obecne w surowicy krwi pacjenta wykrywa się w mikroskopie fluorescencyjnym po naniesieniu przeciwciał wyznakowanych fluorochromami skierowanych przeciwko immunoglobulinom ludzkim. Interpretacja wyników – tabela I.
Z kolei TPHA jest odczynem mikroaglutynacji, gdzie opłaszczone krętkami cząsteczki żelatyny miesza się z odpowiednio rozcieńczonymi próbkami surowicy krwi pacjenta. Zajście hemaglutynacji świadczy o obecności specyficznych przeciwciał przeciwko Treponema pallidum u osoby badanej. Rzadziej w diagnostyce wykorzystuje się immunoenzymatyczne testy EIA wykrywające specyficzne przeciwciała całkowite przeciwko krętkom bladym. Stosowane są one wśród krwiodawców oraz przy podejrzeniu kiły wrodzonej, co można potwierdzić lub wykluczyć przez badanie krwi noworodka przez 6 miesięcy po porodzie.
Diagnostyka kiły u noworodków
U dzieci niezakażonych miano przeciwciał obniża się do poziomu niewykrywalnego po 3 miesiącach od porodu, gdzie u zakażonych niemowląt utrzymuje się na zwiększonym poziomie i potwierdza kiłę wrodzoną. Żaden odczyn serologiczny nie pozwala na zróżnicowanie kiły i krętkowic niewenerycznych (malinicy, pinty, bejelu czy kiły endemicznej). Jednak z powodu niewystępowania krętkowic niewenerycznych w Polsce dopuszcza się metody serologiczne do rutynowej diagnostyki i rozpoznania laboratoryjnego kiły.
Kiła: przełom w leczeniu
Przez lata w terapii kiły stosowano preparaty rtęci. Powodowało to, że skutki leczenia często były dla chorych bardziej dotkliwe niż objawy samej kiły. Takiego traktamentu zaprzestano dopiero po odkryciu w 1905 przez Paula Erlicha pierwszego leku przeciwbakteryjnego – salwarsanu, który niszczył krętki, ale z drugiej strony nie zapobiegał nawrotom choroby. Jednak dopiero odkrycie penicyliny w 1938 roku dokonało przełomu w leczeniu kiły. Obecnie lekiem z wyboru w terapii kiły pierwszego okresu, wczesnej i nawrotowej kiły drugiego okresu oraz wczesnego etapu (do 1 roku) kiły utajonej jest penicylina benzatynowa.
W przypadku alergii na penicylinę lub odmowie leczenia parenteralnego stosuje się doksycyklinę przez 14 dni lub jednorazowo azytromycynę czy też ceftriakson przez 10 dni. Po leczeniu przeprowadza się badania kontrolne aż do negatywizacji odczynów niekrętkowych lub osiągnięcia niskiego miana przeciwciał, które utrzymuje się przez rok.
Zapobieganie kile: bezpieczne zachowania seksualne i regularne badania przesiewowe
W przypadku kiły brak jest profilaktyki swoistej (szczepionki). Podobnie jak i przy innych chorobach wenerycznych należy unikać ryzykownych kontaktów seksualnych. Zawsze też stosować prezerwatywę jeżeli nie ma pewności, że partner/partnerka seksualna jest zdrowa. Trzeba jednak pamiętać, że nawet prawidłowo użyta prezerwatywa nie chroni w 100% przed zakażeniem, ale jednak znacznie zmniejsza jego ryzyko. Ważne są również regularnie wykonywane badania przesiewowe, jeśli prowadzi się tryb życia, który może sprzyjać zakażeniu kiłą. Ponadto, badaniom w kierunku kiły obowiązkowo poddaje sie wszystkie kobiety ciężarne. Dzięki temu może zostać wdrożone odpowiednie leczenie, które zapobiegnie przekazaniu krętków na dziecko.
Piśmiennictwo:
Clement ME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA. 2014; 312(18): 1905-17. doi: 10.1001/jama.2014.13259.
Plagens-Rotman K, Jarząbek-Bielecka G, Merks P i wsp. Syphilis: then and now. Postepy Dermatol Alergol. 2021; 38(4): 550-554. doi: 10.5114/ada.2021.108930.
Satyaputra F, Hendry S, Braddick M i wsp. The Laboratory Diagnosis of Syphilis. J Clin Microbiol. 2021 ;59(10): e0010021. doi: 10.1128/JCM.00100-21.
