Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa to ultrarzadkie, uwarunkowane genetycznie schorzenie hematologiczne. Dla wielu lekarzy to choroba-enigma, której diagnostyka czasami trwa nawet lata. W ostatnim czasie pojawiła się jednak opcja nowoczesnego leczenia, które daje pacjentom szansę na normalne życie.
Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa – co to za choroba?
Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa (cTTP) to ultrarzadka, dziedziczna choroba krwi, która nieleczona prowadzi do wielu groźnych narządowych powikłań. Choroba jest również znana pod nazwą zespół Upshawa-Schulmana (USS). Schorzenie występuje w dwóch postaciach: wrodzonej i nabytej, która rozwija się u pacjentów już na późniejszym etapie życia. Klinicyści nie są dziś w stanie precyzyjnie oszacować ilu pacjentów z cTTP żyje w Polsce. Ich populację szacuje się na kilkadziesiąt osób.
-Postać nabyta jest częstsza. Mimo to warto mówić i upowszechniać wiedzę o wrodzonej zakrzepowej plamicy małopłytkowej. Dlaczego? Przede wszystkim dlatego, że pojawiła się nowa, skuteczna opcja terapeutyczna, wiele dobrego wydarzyło się także w zakresie diagnostyki. Nadal jednak, jak w przypadku większości chorób rzadkich, wielu pacjentów nam umyka. Część z nich nie ma postawionej odpowiedniej diagnozy przez co nie otrzymuje prawidłowego leczenia. Mamy możliwość rozpoznawania cTTP w kilku ośrodkach w Polsce, ale to i tak bardzo dużo – mówi dr n. med. Joanna Zdziarska, specjalista hematologii z Kliniki Hematologii UJ CM.
Na czym polega Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa i jakie objawy mogą świadczyć o jej rozwoju? Choroba jest konsekwencją Wynika różnych mutacji genetycznych, które powodują zmniejszenie lub brak aktywności enzymu ADAMTS-13.
-Jest to białko krążące w osoczu, którego rolą jest rozkładanie innego białka, czyli czynnika von Willebranda. U pacjentów z cTTP brakuje wspomnianego enzymu, więc czynnik von Willebranda nie jest rozkładany. Krąży więc w postaci zbyt dużych cząsteczek we krwi. W momencie rzutu, czyli zaostrzenia choroby czynnik von Willebranda powoduje, że płytki krwi zlepiają się ze sobą i zatykają naczynia krwionośne. Dochodzi do małopłytkowości, czyli spada liczba płytek. W efekcie pacjent może krwawić. Dodatkowo te skrzepy powodują, że niektóre narządy po prostu przestają działać. Są to często nerki czy układ nerwowy – wskazuje dr Joanna Zdziarska.
U pacjentów z cTTP mogą się zatem pojawić na przykład objawy neurologiczne. Co więcej, u chorych rozpadowi ulegają krwinki czerwone, dochodzi u nich zatem do hemolizy, w wyniku której może rozwinąć się ciężka anemia. Do zaostrzeń choroby dochodzi zwykle niespodziewanie, ale często także po przebyciu infekcji lub w ciąży. Zaostrzenie objawia się niewydolnością narządów, objawami neurologicznymi – między innymi udarem mózgu – oraz charakterystycznymi zmianami w morfologii krwi.
-Przez lata nie mieliśmy możliwości wykonywania u tych pacjentów diagnostyki swoistej, czyli oznaczenia aktywności enzymu ADAMTS-13. Nie posiadaliśmy metod laboratoryjnych, więc w diagnostyce posługiwaliśmy się kryteriami diagnostycznymi. Pacjent, u którego występuje anemia, małopłytkowość i objawy neurologiczne to chory, u którego możemy podejrzewać cTTP – dodaje ekspertka.
Diagnostyka nie jest łatwa, ponieważ objawy nie muszą występować w takim samym natężeniu jednocześnie.
-Zdarza się, że w dzieciństwie objawy choroby są bardzo dyskretne, a do zaostrzenia dochodzi dopiero w ciąży. Wówczas często myli się cTTP z zaburzeniami specyficznymi dla ciąży na przykład rzucawką – mówi dr Zdziarska.
Wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa – jest szansa na skuteczniejsze leczenie
Rozstrzygającym badaniem dla postawienia diagnozy i włączenia leczenia jest oznaczenie aktywności enzymu ADAMTS13. Postęp diagnostyki laboratoryjnej umożliwił sprawniejsze wykonywanie badania. Dziś pacjenci nie czekają już na wynik kilka miesięcy, a tak było w przeszłości. Diagnostyka laboratoryjna pozwala również na rozróżnienie postaci nabytej od wrodzonej.
Testy są dostępne, ale trzeba wiedzieć, że w ogóle istnieją i gdzie można je wykonać – zaznacza ekspertka.
Jeszcze do niedawna oznaczenia były możliwe tylko w jednym ośrodku w kraju w Warszawie. Dziś takich miejsc w Polsce jest już kilka – w Warszawie, Poznaniu, Krakowie, Gdańsku i Lublinie.
Jak wygląda obecnie standard leczenia cTTP?
-Wiele zależy od gwałtowności przebiegu. Jeśli pacjent przechodzi rzut choroby i doszło u niego do niewydolności nerek, to i tak trafi do szpitala. (…) Standardowym leczeniem pierwszego rzutu będzie podawanie osocza. Polega to na odciągnięciu osocza pacjenta i podaniu tego od dawców. Stosunkowo często dochodzi jednak u tych pacjentów do pomyłki: myli się postać wrodzoną choroby z jej postacią nabytą. Tymczasem podawanie sterydów lub leków immunosupresyjnych u pacjentów z postacią wrodzoną jest niepotrzebne. W postaci nabytej leczenie osoczem będzie podstawową metodą ratującą życie. W postaci wrodzonej jest to niepotrzebne, ale nieszkodliwe, wystarczy jedynie podać osocze. Jeśli już wkrótce będziemy mieli dostępny lek, czyli enzym ADAMTS13 w postaci rozpuszczalnego proszku w wodzie, to będzie terapia wystarczająca dla pacjentów z postacią wrodzoną – wyjaśnia dr Joanna Zdziarska.
Nowa opcja terapeutyczna to rekombinowany enzym ADAMTS13. Jaka jest podstawowa różnica pomiędzy leczeniem cTTP z wykorzystaniem osocza, a nowoczesnej terapii opartej o rekombinowany enzym ADAMTS13?
-Osocze zawiera mnóstwo różnych białek, stosujemy je wielu różnych chorobach. Tymczasem w przypadku cTTP potrzebujemy pacjentowi dostarczyć jedno, konkretne białko. Osocze może więc powodować u chorych różne skutki uboczne. Są to na przykład odczyny alergiczne lub inne związane bezpośrednio z transfuzjami. Terapia osoczem będzie też po prostu mniej skuteczna, ponieważ zawiera ono mniej enzymu ADAMTS13. W sytuacji wystąpienia rzutu leczenie osoczem będzie trwało dłużej niż terapia z wykorzystaniem rekombinowanego enzymu ADAMTS13. I jedna, i druga metoda pozwoli jednak uratować w takiej sytuacji życie. Gorzej będzie wyglądała sytuacja pacjenta w ujęciu długoterminowym, gdy chcemy zapobiegać rzutom, a nie leczyć je doraźnie – mówi dr Joanna Zdziarska.
Profilaktycznie osocze podaje się wówczas raz na dwa tygodnie, co wiąże się z kilkudniowym pobytem w szpitalu. Dezorganizuje to pacjentom życie rodzinne i zawodowe. Poza tym zdarza się, że u pacjentów występują reakcje alergiczne na osocze, co z kolei wymaga podania im sterydów. Tymczasem rekombinowany enzym ADAMTS13 podaje się dożylnie w postaci zastrzyku, również raz na dwa tygodnie. Pacjent nie musi przebywać w szpitalu.
-Pacjenci z postacią nabytą TTP mają już dostęp do nowoczesnego leczenia. W przypadku pacjentów z postacią wrodzoną staraliśmy się udostępniać im lek dzięki darowiźnie producenta. Czekamy na wprowadzenie programu lekowego. Do tej pory nie było tak skutecznego leku tego typu – podkreśliła ekspertka.
– W moim ośrodku sześciu pacjentów otrzymuje ten lek. U jednej z kobiet udało się dzięki temu doprowadzić do szczęśliwego zakończenia ciąży po wcześniejszych tragicznych doświadczeniach – dodaje.
Życie z chorobą oczami pacjentów
Pani Adrianna na cTTP choruje od dziecka. Pierwsze nieprawidłowości w wynikach pojawiły się u niej od razu po urodzeniu. Na cTTP zmarła jej starsza siostra, która miała wtedy 9 lat. Nigdy nie doczekała się diagnozy. Pierwszy rzut choroby nastąpił u pani Adrianny, gdy miała zaledwie 7 miesięcy. Wówczas nie rozpoznano u niej choroby. W kolejnych latach rzuty zdarzały się nawet kilka razy w roku, leczono ją zwykle sterydami.
-Trwało to przez kolejnych 10 lat. (…) Mój organizm nie dawał już rady, lekarze próbowali mnie leczyć kolejnymi sterydami, które zupełnie nie pomagały (…) Moje życie było zagrożone, nie byłam w stanie chodzić do szkoły. (…) Dopiero, gdy miałam 14 lat, podczas pobytu w szpitalu postawiono mi prawidłowo rozpoznanie. Jeden ze studentów wpadł wtedy na pomysł, by skierować mnie na oddział nefrologiczny. Pierwsza diagnoza była błędna, leczono mnie osoczem, na które, jak się okazało, miałam alergię. Pierwszy raz w życiu moje wyniki były dobre, ale musiałam brać sterydy, które bardzo pogarszały mój stan. (…) Mimo to byłam w stanie jakoś funkcjonować, mój stan zdrowia się poprawił. Osocze nie uchroniły mnie od rzutów. Nadal zdarzały się trzy razy w roku, ale rzuty były krótsze i szybciej dochodziłam do siebie. (…) Obecnie od trzech lat dostaję rekombinowany enzym ADAMTS13. Od trzech lat nie miałam rzutu choroby – opowiada pani Adrianna.
Roman Gruszczyk, inny pacjent z cTTP, od kilku miesięcy uczestniczy w programie leczenia, w ramach którego podawany jest nowy lek zawierający ADAMTS13.
– To zmieniło wszystko. Jeden zastrzyk, pięć minut i mogę wracać do normalnego życia. Płytki krwi są stabilne, objawy ustępują. To jest zero-jedynkowe: z osoczem życie jest pełne ograniczeń, z tym lekiem – normalne. Pracuję, jestem aktywny i nie czuję się już chory. Przyjmując lek, ani razu nie byłem hospitalizowany i wiem, że moje narządy – zwłaszcza nerki – nie ulegają dalszemu uszkodzeniu – mówi.
Elżbieta Trawińska
Zobacz także: Geny a długość życia – czy tajemnica długowieczności jest zapisana w DNA?
