Borelioza, poprawnie nazywana boreliozą z Lyme lub także krętkowicą kleszczową, jest wieloukładową chorobą odzwierzęcą z występującymi cechami choroby autoimmunologicznej, wywoływaną przez krętki z rodzaju Borrelia spp. Nazwa choroby pochodzi od miejscowości w Stanach Zjednoczonych – New Lyme i Old Lyme w stanie Connecticut. Tam w 1977 roku opisano jej pierwsze przypadki, wiążąc występujące wśród tamtejszych mieszkańców zapalenia stawów z ukąszeniami przez kleszcze.
Nie jest to jednak choroba nowa i najprawdopodobniej trapi ona ludzkość od wieków.
Pierwszy opis objawów boreliozy miał miejsce w 1883 roku. Niemiecki lekarz Alfred Buchwald zrelacjonował przypadek obrzęku skóry oraz czerwonych przebarwień u pacjenta z terenów Wielkopolski. Nie był on wówczas w stanie określić przyczyny dolegliwości. Z kolei w roku 1909 szwedzki dermatolog Arvid Afzelius jako pierwszy powiązał rumień wędrujący z ukąszeniem przez kleszcza. Rozpoznawanie boreliozy z Lyme stało się możliwe dopiero po wyizolowaniu bakterii Borrelia burgdorferi przez Williego Burgdorfera w 1982 roku.
Krętki należące do gatunku Borrelia burgdorferi sensu lato są bardzo zróżnicowaną grupą, do której obecnie zalicza się 15 genogatunków. W Europie Zachodniej większość zakażeń powodowanych jest przez Borrelia garinii czy Borrelia afzelii. Rzadziej przez Borrelia burgdorferi (Borrelia burgdorferi sensu stricto), która dominuje w Ameryce Północnej oraz w Europie Wschodniej. W ostatnim czasie wykryto jednak w Europie kolejne, nowe chorobotwórcze genogatunki: B. bissetii, B. valaisiana i B. spielmanii. Bakterie te mogą w niesprzyjających warunkach środowiska wytwarzać tzw. cysty. Znacząco odbiegają pod względem budowy i wrażliwości od typowych form przetrwalnych (endospor) innych bakterii. Rezerwuarem dla Borrelia burgdorferi sensu lato są różne gatunki ssaków. Głównie gryzonie, a także wolno żyjąca zwierzyna płowa (jelenie, sarny i daniele).
Bakterie te są przenoszone wraz ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes spp. W Polsce jest to głównie Ixodes ricinus, ale także sporadycznie I. persulcatus oraz I. trianguliceps, gdzie na terenie Ameryki Płn. wektorami są również I. pacificus oraz I. scapularis. Częstość występowania zakażonych kleszczy w różnych regionach Europy waha się od 3 do 34%. Na obszarach północno-wschodniej Polski sięga do 25%. Kleszcze zakażają się krętkami poprzez żywienie się krwią zakażonych zwierząt. Kolejne stadia rozwojowe kleszcza zakażają swych kolejnych żywicieli, powodując utrzymywanie się rezerwuaru patogenu w środowisku.
Ocenia się, że borelioza z Lyme jest najczęstszą chorobą odkleszczową na świecie.
Co roku co najmniej 86 000 osób jest diagnozowanych z rozpoznaniem boreliozy, z czego ok. 77% w Europie, 19% w Ameryce Północnej, 4% w Azji i <1% w Afryce. Nie ma natomiast pewnych dowodów na występowanie Borrelia burgdorferi na terenie Australii czy Ameryki Płd. ani też jakichkolwiek innych krętków przenoszonych przez kleszcze, które mogłyby wywoływać lokalne postacie boreliozy. Choroba wykazuje sezonowość, związaną z okresem aktywności kleszczy. W Polsce większość nowych przypadków boreliozy stwierdza się pomiędzy kwietniem a listopadem. 80% przypadków ma miejsce w czerwcu, lipcu i sierpniu. Do czynników ryzyka należą: spędzanie dużej ilości czasu w lasach i na obszarach trawiastych, odsłonięta skóra oraz zbyt późne wyciąganie kleszcza. Szacuje się bowiem, iż wyciągnięcie kleszcza w ciągu dwóch dni od wkłucia znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania na boreliozę.
Borelioza z Lyme w zależności od stadium zakażenia obejmuje różne układy i narządy.
W początkowym okresie, we wczesnej fazie jest to zakażenie miejscowe. Po kilku dniach lub tygodniach od chwili zakażenia wywołanego ukłuciem kleszcza, pojawia się rumień wędrujący (erythema migrans), któremu mogą towarzyszyć objawy grypopodobne. Rumień wędrujący jest jedynym swoistym objawem (patognomonicznym) choroby. W tym stadium choroba powinna być rozpoznana przez lekarza klinicystę. W kolejnym okresie – boreliozy wczesnej rozsianej – dochodzi do zakażenia wielu narządów i układów, pojawiają się wówczas dolegliwości ze strony ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, układu kostno-stawowego lub układu krążenia. We wczesnej neuroboreliozie, w ciągu kilku tygodni od chwili zakażenia najczęściej występują: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwu twarzowego lub innych nerwów czaszkowych czy zapalenie korzeni nerwowych. Objawom tym może towarzyszyć ból głowy, uczucie zmęczenia, przeczulice, a także sztywność karku, które występując osobno nie stanowią kryterium rozpoznania.
Późna postać boreliozy z Lyme występuje zwykle po około 6 miesiącach od zakażenia. W przypadku neuroboreliozy dochodzi do rzadkich przypadków podostrych encefalopatii, ataksji, zespołów pozapiramidowych, niedowładów, nietrzymania moczu, zaburzeń mowy i pamięci, a w ciężkich przypadkach także do porażeń połowiczych lub całkowitych. Nieleczona późna postać stawowa boreliozy z Lyme prowadzi do nadżerek w obrębie chrząstek i kości, przerostu maziówki i odkładania się włóknika. Skórna późna postać boreliozy to najczęściej przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans; ACA). Jest to przewlekła, postępująca zmiana skórna, która pojawia się nawet po kilku latach od ukłucia przez kleszcza.
Charakterystyczne są wówczas sino-czerwone plamy na powierzchni kończyn.
Zmieniona skóra ulega stopniowo zanikowi, dochodzi też do owrzodzeń szczególnie nasilonych w miejscach nad wyniesieniami kostnymi, którym towarzyszy ból, świąd i przeczulica. Należy wyraźnie podkreślić, iż prawidłowo leczona borelioza z Lyme nie powoduje zakażenia przewlekłego, a tzw. zespół poboreliozowy (Post-treatment Lyme disease syndrome; PTLDS). Mianem tym określa się szereg objawów utrzymujących się u pacjentów z boreliozą po antybiotykoterapii, gdzie głównymi symptomami są uczucie zmęczenia oraz bóle stawów i mięśni. Dokładna przyczyna występowania tego zespołu nie została jeszcze poznana, natomiast uważa się , że jest on efektem uszkodzenia tkanek i układu immunologicznego, powstałego w trakcie zakażenia krętkami Borrelia.
Borelioza – diagnozowanie
Diagnozę boreliozy z Lyme stawia się na postawie objawów klinicznych – wyłącznie lub w połączeniu z dodatnimi wynikami badań serologicznych pod kątem swoistych przeciwciał. Rozpoznanie wczesnej boreliozy u chorego, który przebywał na obszarze endemicznym, można postawić na podstawie samej obecności rumienia wędrującego, ponieważ w czasie jego ujawnienia badania serologiczne mogą jeszcze dawać ujemne wyniki. W późniejszych stadiach boreliozy do rozpoznania wymagane są typowe objawy kliniczne rozsiewu krętków wraz z laboratoryjnym (serologicznym) potwierdzeniem zakażenia testami ELISA i Western-blot.
Badania serologiczne w diagnostyce boreliozy są zawsze dwuetapowe. Najpierw jest ilościowy test przesiewowy ELISA w celu wykrycia swoistych przeciwciał w surowicy krwi. Jego ujemny wynik oznacza, że czynna borelioza jest nieprawdopodobna i nie wymaga potwierdzenia testem przewidzianym na drugim etapie. Wynik dodatni lub wątpliwy należy potwierdzić metodą Western-blot. Ujemny wynik testu potwierdzenia, nawet przy bardzo dużym mianie przeciwciał w teście przesiewowym ELISA, wyklucza boreliozę. Dodatni zaś można traktować jako dodatni wynik obowiązujący. W diagnostyce boreliozy metody molekularne, takie jak testy PCR, stosuje się rzadko.
Wykorzystuje się je czasami do badania płynu stawowego lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Pojawiające się czasem w przestrzeni medialnej nowe metody diagnostyczne, jak np. test transformacji limfocytów (Lymphocyte Transformation Test; LTT), oznaczenie poziomu krążących kompleksów immunologicznych nie mogą być stosowane w rutynowej diagnostyce boreliozy z Lyme ze względu na brak ich dokładnej standaryzacji i walidacji. Tym bardziej dotyczy to metod, jak poszukiwanie tzw. cyst czy form L w tkankach lub „biorezonans”. Lansowanie przez niektóre laboratoria badania kleszcza usuniętego ze skóry pacjenta i poszukiwanie w nim DNA Borrelia burgdorferi nie może również być uznane za metodę diagnostyczną. Dodatni wynik badania kleszcza nie świadczy bowiem o zakażeniu człowieka, a z kolei ujemny nie wyklucza takiego zakażenia. Ponadto laboratoria wykonujące diagnostykę człowieka nie są certyfikowane do wykonywania badań w materiale odzwierzęcym. I odwrotnie – laboratoria badawcze zazwyczaj nie mają stosownych uprawnień do pracy z materiałem ludzkim.
Borelioza z Lyme jest chorobą, którą leczy się skutecznie antybiotykami wykazującymi aktywność wobec krętków B. burgdorferi.
Niekiedy stosuje się także leczenie objawowe, które ma za zadanie łagodzenie dolegliwości towarzyszących. Zwykle u osób chorych na wczesną postać boreliozy zaleca się stosowanie doksycykliny lub ampicyliny. W niektórych przypadkach podaje się ceftriakson lub cefuroksym. Nie zalecana jest natomiast antybiotykoterapia dłuższa niż 28 dni. Profilaktyka poekspozycyjna z użyciem pojedynczej dawki doksycykliny uzasadniona jest wyłącznie u osób dorosłych w przypadku mnogich ukłuć w regionie endemicznym boreliozy. Jak dotąd nie zaobserwowano oporności krętków z rodzaju Borrelia na rutynowo stosowane w tej chorobie antybiotyki. Nie ma też naukowych podstaw do wielokrotnego powtarzania antybiotykoterapii lub wielomiesięcznego stosowania antybiotyków. Brak spadku, podobnie jak i wzrost miana przeciwciał, po leczeniu nie świadczy o nieskuteczności zastosowanej terapii.
Przeczytaj też: Nowe kleszcze, nowa choroba?
W chwili obecnej nie ma na rynku zarejestrowanej szczepionki przeciwko boreliozie
W grudniu 1998 amerykańska FDA dopuściła szczepionkę LYMErix produkcji GlaxoSmithKline. Ponieważ kilkadziesiąt osób zgłosiło autoimmunologiczne skutki uboczne, pozew zbiorowy wniosły one przeciwko firmie GlaxoSmithKline. FDA oraz CDC nie stwierdziły związków przyczynowo-skutkowych pomiędzy szczepionką a skargami. Obawy spowodowały jednak spadek sprzedaży i w roku 2002 GlaxoSmithKline wycofało LYMErix ze sprzedaży. Kilka lat temu firmy Valneva i Pfizer opracowały nowego kandydata na szczepionkę przeciwko boreliozie – określaną jako VLA15. Badania kliniczne rozpoczęto w 2017 roku. Jest to podjednostkowa szczepionka białkowa, ukierunkowana na sześć serotypów krętków Borrelia reprezentujących najpowszechniejsze genogatunki występujące na terenie USA i Europy. Szacuje się, że wyniki jej badań klinicznych trzeciej fazy poznamy najprawdopodobniej pod koniec 2025 roku.
Stosuje się profilaktykę nieswoistą, polegająca na noszeniu odpowiedniej odzieży w miejscach, gdzie istnieje ryzyko występowania kleszczy i zakrywającej jak najwięcej części ciała, stosowaniu repelentów zawierających DEET, sprawdzaniu ciała po pobycie w regionach endemicznych oraz jak najszybszym usunięciu kleszczy z miejsca wkłucia.
Piśmiennictwo:
Branda JA, Steere AC. Laboratory Diagnosis of Lyme Borreliosis. Clin Microbiol Rev. 2021; 34(2): e00018-19. doi: 10.1128/CMR.00018-19.
Shapiro ED. Borrelia burgdorferi (Lyme disease). Pediatr Rev. 2014; 35(12): 500-9. doi: 10.1542/pir.35-12-500.
Talbot NC, Spillers NJ, Luther P i wsp. Lyme Disease and Post-treatment Lyme Disease Syndrome: Current and Developing Treatment Options. Cureus. 2023; 15(8): e43112. doi: 10.7759/cureus.43112.
