Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) zrewolucjonizowały opiekę nad osobami z cukrzycą, umożliwiając pacjentom i lekarzom stały wgląd w poziomy glukozy, a tym samym skuteczniejszą kontrolę choroby. Dzięki ich upowszechnieniu poprawia się jakość życia chorych, maleje liczba powikłań, a system ochrony zdrowia zyskuje realne oszczędności.
Nowoczesne systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy zrewolucjonizowały opiekę nad pacjentami z cukrzycą. Zmieniły także codzienność pacjentów diabetologicznych i poszerzyły możliwości terapeutyczne klinicystów. Jak ważny element opieki diabetologicznej stanowią dziś systemy CGM?
System CGM: jakie ma możliwości?
Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy to urządzenia umożliwiające stały i całodobowy pomiar cukru we krwi. Obok nowoczesnych leków stanowią filar rewolucji w leczeniu cukrzycy, jaka dokonała się w ostatnich latach. Jak ich wprowadzenie wpłynęło na kontrolę cukrzycy? O tym dyskutowali eksperci podczas debaty zorganizowanej przez „Długo i Szczęśliwie”. Przyczynkiem do dyskusji była premiera raportu pod tytułem „Nowoczesne monitorowanie glikemii fundamentem optymalizacji opieki nad osobami z cukrzycą w Polsce”.
„Do pojawienia się systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy pacjent z cukrzycą, który chciał wiedzieć, na ile prawidłowo leczona jest jego choroba, mierzył sobie poziom cukru glukometrem. Jeśli robił to cztery razy na dobę, to i tak już było dużo, a czasami sytuacja wymagała dokonywania pomiarów nawet osiem czy dziesięć razy na dobę. Obecnie technologia pozwala na to, by pacjent, który nosi sensor, informację o stężeniu glukozy otrzymywał nawet co minutę. Co ważne – często przy tym zapominając o noszonym sensorze. Pacjent dokładnie więc wie, jak wysoki jest poziom cukru w jego organizmie” – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
System ciagłego monitorowania glukozy pokazuje to, co „tu i teraz”, ale też trend zmian
System CGM nie tylko dokonuje bieżącego pomiaru stężenia glukozy, ale też przekazuje pacjentowi informacje, które pozwalają przewidzieć, czy cukier w najbliższych godzinach spadnie lub wzrośnie. To pozwala choremu podejmować optymalne codzienne wybory, przede wszystkim te żywieniowe.
„Stosowanie systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy umożliwia niemal całkowitą redukcję ryzyka niedocukrzenia. Mniej więcej o połowę maleje też ryzyko wystąpienia mniej nasilonych niedocukrzeń, co oczywiście bardzo poprawia komfort życia i bezpieczeństwo chorego. Dysponujemy również danymi, które potwierdzają, że stosowanie systemów CGM obniża poziom hemoglobiny glikowanej o 1 proc. Pacjent korzystający z tego rozwiązania lepiej dobiera dawki insuliny, lepiej się odżywia i wie, w jaki sposób wybierać bezpieczny dla niego wysiłek fizyczny. Mogę śmiało zapewnić, że diabetolodzy nie wyobrażają sobie dziś leczenia cukrzycy bez tych systemów” – podkreśla prof. Leszek Czupryniak.
Co ważne, do danych dotyczących stężenia glukozy pacjenta ma dostęp także jego lekarz, co umożliwia optymalną kontrolę choroby i poprawia współpracę terapeutyczną.
Lepsza kontrola nad cukrzycą i poprawa jakości życia
Około 90 procent pacjentów z cukrzycą w Polsce choruje na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 1 jest chorobą występującą rzadziej, o podłożu autoimmunologicznym, często u dzieci. Także tacy pacjenci mogą odnieść korzyści terapeutyczne z zastosowania systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy.
„Ponad 50 proc. dzieci używa systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy, widać więc, że powrotu do glukometrów już nie ma. Szczęśliwie, w przypadku pacjentów pediatrycznych, te systemy zostały objęte refundacją szybciej niż u osób dorosłych. Dysponujemy danymi, które potwierdzają, że dzieci z cukrzycą typu 1, które nie stosowały CGM od momentu postawienia diagnozy, charakteryzowały się niższą jakością i długością życia. Wiemy też, że dorosły pacjent z cukrzycą typu 1, nie stosujący CGM i nowoczesnych leków, żyje nawet o 12 lat krócej” – wskazuje prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, konsultantka wojewódzka w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, wiceprzewodnicząca Sekcji Diabetologii Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
W przypadku dzieci systemy CGM zostały objęte refundacją w 2018 r. Od tego czasu niemal całkowicie udało się u tej grupy pacjentów wyeliminować późne powikłania cukrzycy, takie jak zmiany w narządzie wzroku czy nerkach. Co ważne, dzieci stosujące CGM żyją niemal tak samo jak ich zdrowi rówieśnicy, a to bardzo wpływa na ich psychiczny dobrostan.
„Pomiary glikemii glukometrem wiązały się ze stygmatyzacją, dzieci więc nierzadko z nich rezygnowały. Mogło to skutkować niedocukrzeniem lub przecukrzeniem” – zwraca uwagę prof. Myśliwiec.
Co więcej, warto pamiętać, że pomiar glukometrem wymaga nakłuć, co może pacjentów dodatkowo zniechęcać. Jak zaznacza ekspertka, systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy znakomicie sprawdziły się w czasie pandemii COVID-19, ponieważ dały możliwość prawidłowej kontroli nad chorobą w zdalnej formie. Praktyka kliniczna potwierdza także, że dorosłe osoby korzystające z CGM dłużej pozostają aktywne zawodowo. Co więcej, rozwiązanie sprawdza się także u seniorów z cukrzycą, którzy czują się wówczas bezpieczniejsi i lepiej zaopiekowani – CGM automatycznie monitoruje glikemię i przesyła dane na ten temat np. do ich lekarza lub bliskich.
„Dzięki systemom ciągłego monitorowania stężenia glukozy widzimy też u dzieci i ich rodziców większe zaangażowanie w proces leczenia. Pacjenci i ich bliscy już nie tylko czekają na nasze zalecenia, ale sami widzą, jak dana dawka insuliny lub rodzaj posiłku wpływa na poziom cukru w organizmie. To skłoniło klinicystów do ścisłej współpracy z organizacjami pacjenckimi i Polskim Towarzystwem Diabetologicznym w celu poszerzenia refundacji CGM na pacjentów, którzy ukończyli już 18. rok życia. Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy to więc nie tylko lepsza prewencja późnych powikłań” – podkreśla prof. Małgorzata Myśliwiec.
W ocenie ekspertki osoby chorujące na cukrzycę i leczone insuliną, nawet jeśli przyjmują tylko jedną dawkę, powinny mieć dostęp do systemów CGM. Dziś mają do nich dostęp jedynie dorośli na intensywnej insulinoterapii, a więc tacy, którzy otrzymują minimum trzy wstrzyknięcia. Insulina jest oczywiście lekiem ratującym życie, ale jeśli dawka zostanie dobrana nieprawidłowo – będzie np. zbyt wysoka – a wysiłek fizyczny będzie niedostosowany, u takiego pacjenta może dojść do stanu zagrożenia życia.
„To dlatego apelujemy, by każdy dorosły pacjent przyjmujący chociaż jedną dawkę insuliny mógł mieć dostęp do refundowanych systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy” – podkreśla prof. Myśliwiec.
Od dzieci do dorosłych – jak rozwijał się dostęp do systemów monitorowania glukozy
Mimo ewidentnych korzyści terapeutycznych, jakie przynosi stosowanie CGM, wciąż nie wszyscy pacjenci z cukrzycą mają do nich dostęp.
„W 2018 roku wprowadzono pierwszą refundację CGM, rok później zaczęto refundować systemy FGM dla dzieci w wieku od 4 do 18 lat z cukrzycą typu 1. W 2021 wprowadzono refundację systemów FGM dla dzieci z cukrzycą typu 3. W 2023 r. nastąpiła refundacja dla pacjentów niewidomych i kobiet w ciąży stosujących insulinoterapię oraz dla pacjentów stosujących intensywną insulinoterapię bez limitu wieku. W 2024 roku nastąpił kolejny przełom – wprowadzono refundację systemów FGM dla kobiet w ciąży i w połogu z cukrzycą, bez względu na stosowaną terapię” – przypomniał dr Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia
Doświadczenie zdobyte w pracy klinicznej z dziećmi i młodzieżą, u których stosowano systemy monitorowania stężenia glukozy w pierwszej kolejności, pozwoliło łatwiej upowszechnić je wśród dorosłych pacjentów. Polska zajmuje obecnie czołowe miejsce wśród 56 krajów, jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy. To potwierdza, że stopniowe poszerzanie dostępu do systemów CGM było słuszną decyzją. Zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia w 2018 roku z tych systemów korzystało ok. 2500 osób, tymczasem w 2024 r. – 117 tysięcy.
Warto pamiętać, że w Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób. Z poszerzenia dostępu do refundowanych systemów monitorowania stężenia glukozy, jak szacują eksperci, mogłoby skorzystać w pierwszym roku kolejnych 40 tysięcy pacjentów, a w kolejnym – 60 tysięcy. W 2024 roku na 28 tysięcy kobiet w ciąży z cukrzycą 7500 stosowało systemy glikemii CGM w bieżącym roku liczba ta stale rośnie. Co roku, w wyniku wprowadzenia opłaty cukrowej, do NFZ wpływa dodatkowo 1,5 mld zł – w systemie są więc środki na pokrycie kosztów ewentualnych decyzji refundacyjnych.
„Polska jest prawdziwym liderem w diabetologii dziecięcej. Czas, by nabyte w tym obszarze doświadczenie wykorzystać w opiece nad pacjentami dorosłymi. Powoli, i dzięki dobrej współpracy klinicystów z Ministerstwem Zdrowia, to się udaje. Dane Narodowego Funduszu Zdrowia pokazują stopniową poprawę w modelu opieki. Obecnie trzy priorytety resortu to: zdrowe serce i zdrowy mózg, bezpieczny pacjent i cyfryzacja ochrony zdrowia. Szerszy dostęp do CGM wpisuje się we wszystkie trzy wskazane priorytety” – zwraca uwagę dr Jakub Gierczyński.
Wyedukowany pacjent z cukrzycą żyje lepiej i dłużej
Jak duże znaczenie w edukacji pacjentów diabetologicznych mają systemy monitorowania stężenia glukozy? Eksperci zgodnie podkreślają, że to właśnie edukacja stanowi podstawę optymalnej opieki diabetologicznej. Dzięki niej zwiększa się zaangażowanie pacjenta w proces leczenia i odpowiedzialność za kontrolę nad chorobą.
„W 2018 r. powstał raport Polska rodzina z cukrzycą. W jego ramach ankietowo przebadano 1400 osób. Badanie wykazało, że pacjenci dokonywali pomiaru glikemii glukometrem, ale tylko na czczo. Czas oczekiwania na wizytę w poradni diabetologicznej wynosił od kilku miesięcy do nawet pół roku. Pomiary glikemii nie były wówczas na tyle miarodajne, by ułatwić zespołowi terapeutycznemu podjęcie decyzji. Nowoczesne systemy zmieniły sytuację” – mówi dr Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej.
Jak jednak zauważa, dostęp do CGM nie jest równomierny dla każdej grupy pacjentów. Przykładowo, pacjenci pediatryczni po ukończeniu 18. roku życia zderzają się z inną rzeczywistością. Zdaniem ekspertki należałoby nie tylko poszerzyć dostęp do CGM, ale też włączyć komponent edukacyjny do pierwszorazowej wizyty na poziomie poradni diabetologicznej.
„Najbardziej optymalnie byłoby połączyć refundację z wejściem w proces edukacji” – wskazuje dr Beata Stepanow.
Lepsza współpraca na linii lekarz-pacjent
Jak podkreślają eksperci, chory stosujący CGM to pacjent nie tylko bardziej zaangażowany, ale też lepiej wyedukowany, a to rzutuje na współpracę z lekarzem.
„Lekarze często zwracają nam uwagę, że jakość rozmowy z pacjentem stosującym CGM jest zupełnie inna. Taki chory czuje się współodpowiedzialny za decyzje, które podejmuje. W codziennym życiu pacjent z cukrzycą nawet 80 proc. decyzji terapeutycznych podejmuje samodzielnie – żaden system ochrony zdrowia nie zapewni przecież choremu kontaktu z lekarzem 24 godziny na dobę. Osoby z cukrzycą, które korzystały krótko z systemu monitorowania stężenia glukozy, ale nie są objęte refundacją i nie mają stałego dostępu do CGM, twierdzą, że podczas krótkotrwałego stosowania ich życie – w pozytywnym sensie – wywróciło się do góry nogami. Zwracają uwagę, że do tej pory nie wiedzieli, na ile konkretny posiłek lub stres ma wpływ na ich chorobę i glikemię. Systemy monitorują glikemię także podczas nocnego wypoczynku” – zauważa Monika Kaczmarek, prezes zarządu głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
To dlatego warto, by każdy pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą – nawet jeśli nie przysługuje mu refundacja – choćby czasowo skorzystał z CGM i wyniósł z tego doświadczenia edukacyjne korzyści. Co więcej, eksperci podkreślają, że potencjał edukacyjny jest tak duży, że są chorzy, u których zastosowanie nowoczesnych systemów odsuwa w czasie i obniża ryzyko włączenia insulinoterapii. Eksperci są zgodni co do tego, że refundacja CGM dla osób niepozostających na intensywnej terapii, a więc przyjmujących np. jedną dawkę insuliny, byłaby jednym z wielu kroków w kierunku szerokiego dostępu do nowoczesnej opieki.
Jakie grupy pacjentów czekają na refundację systemów CGM?
Obecnie środowisko walczy o poszerzenie dostępu do CGM dla pacjentów leczonych insuliną. Takie podejście zalecają zresztą rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
„Warto podkreślić, że zastosowanie CGM daje konkretny, mierzalny efekt terapeutyczny. W praktyce klinicznej obserwujemy, że pacjenci, którzy do tej pory byli leczeni trzema dawkami insuliny, dzięki zastosowaniu systemu monitorowania stężenia glukozy mogli „zejść’”do dwóch lub jednej dawki. Chorzy, którzy przyjmowali jedną dawkę, mogli natomiast nierzadko całkowicie z insuliny zrezygnować. Stały dostęp do poziomów glikemii pozwala też na personalizację leczenia i modyfikację przyjmowanych leków. Oczywiście, zastosowanie CGM ma największy sens wtedy, gdy pacjent jest odpowiednio wyedukowany – czyli umie odczytywać i interpretować pomiary glikemii oraz wie, jak dostosować do nich swoje codzienne wybory. To dlatego tak zależy nam na finansowaniu porad edukacyjnych w ramach poradni diabetologicznych. Im wcześniej włączymy nowoczesne technologie i leki do leczenia, tym lepszy efekt zdrowotny uzyskamy” – podkreśla prof. Małgorzata Myśliwiec.
Według analiz NFZ rocznie na leczenie cukrzycy wydajemy 4,5 mld zł, a dodatkowo 3 mld zł kosztują jej powikłania, takie jak m.in. choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, przewlekła choroba nerek czy jaskra i choroby siatkówki.
„Co więcej, pacjent stosujący CGM przestaje używać glukometru. Systemowo ograniczamy więc koszty refundacji pasków do glukometrów, co dziś kosztuje nas pół miliarda złotych rocznie” – zwraca uwagę prof. Leszek Czupryniak.
Zdaniem Moniki Kaczmarek szansa na zmniejszenie kosztów refundacji pasków do glukometrów będzie jednak możliwa dopiero wtedy, gdy systemowo zostanie poszerzony dostęp do systemów CGM o kolejne grupy pacjentów.
„Sama jestem pacjentką z cukrzycą typu 2. Nie mam dostępu do refundowanych CGM, czasami jednak z nich korzystam. W takich sytuacjach miesięcznie wykorzystuję maksymalnie dwa paski do glukometru i to tylko wtedy, gdy podejrzewam u siebie hipoglikemię” – zapewnia ekspertka.
Eksperci zgodzili się co do tego, że powinny zostać podjęte działania zmierzające do tego, by jak największa populacja pacjentów korzystała z nowoczesnych systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Oczywiście, barierą pozostaje cena. To dlatego tak istotne jest objęcie CGM refundacją kolejnej grupy pacjentów. Jak podkreślili, poszerzenie refundacji skutkowałoby długoterminowo oszczędnościami dla systemu, który zyskałby środki na finansowe wzmocnienie edukacji na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.