Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW typu C) jest chorobą wywoływana przez HCV (ang. Hepatitis C Virus), będącym wirusem należącym do rodziny Flaviviridae. Patogen ten jest niezwykle zmienny genetycznie. Występuje w 11 genotypach – w tym w 6 genotypach głównych – które z kolei dzielą się na ponad 50 podtypów. Największą różnicą pomiędzy poszczególnymi genotypami jest ich odpowiedź na zastosowaną terapię. W Polsce w około 75-80% zakażeń dominuje genotyp 1B, w przypadku którego odpowiedź na konwencjonalne leczenie jest najsłabsza.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C – mała wiedza w społeczeństwie
Według szacunków WHO, na świecie żyje obecnie około 170 milionów ludzi, którzy są zakażeni wirusem zapalenia wątroby typu C. Szacuje się natomiast, że w Polsce HCV zakażonych jest około 200 tys. osób dorosłych. Rozpowszechnienie przeciwciał anty-HCV w populacji ogólnej wynosi 1,1%, zaś RNA HCV występuje u 0,5%. Niestety wiedza polskiego społeczeństwa o HCV jest nadal bardzo niska, bowiem w badaniu opinii publicznej z 2007 roku ok. 93% respondentów nie wiedziało czym jest wirusowe zapalenie wątroby typu C. Przekłada się to na odsetek osób zakażonych HCV, które są świadome tego faktu: jest to zaledwie 22% osób z dodatnim wynikiem RNA HCV.
Chorują tylko ludzie
Jedynym rezerwuarem HCV jest człowiek. Do transmisji wirusa dochodzi poprzez naruszenie ciągłości tkanek oraz kontaktu uszkodzonej skóry lub błon śluzowych z krwią osoby zakażonej. Wirus może przenosić się więc podczas zabiegów medycznych: pobierania i transfuzji krwi czy zabiegów operacyjnych, a także poprzez zabiegi niemedyczne, takie jak piercing, wykonywanie tatuażu, wstrzykiwanie narkotyku niesterylną igłą lub strzykawką. Zasadnicze znaczenie ma aseptyczne postępowanie personelu medycznego w placówkach ochrony zdrowia. Do tego przestrzeganie procedur sterylizacji i bezpiecznych iniekcji, a w szczególności stosowanie do zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanek sprzętu jednorazowego użytku. W polskim krwiodawstwie każda donacja jest badana w kierunku HCV. Osoby zakażone i podejrzane o zakażenie HCV są dożywotnio dyskwalifikowane spośród kandydatów na dawców krwi.
Zwiększone ryzyko przeniesienia HCV występuje także podczas ciąży, a zwłaszcza podczas porodu siłami natury, kiedy to noworodek może zarazić się od chorej matki. Co istotne, do zakażeń HCV stosunkowo rzadko dochodzi w wyniku wspólnego użytkowania przedmiotów osobistych z osobą zakażoną. Dyskusyjne jest zaliczanie zakażeń HCV do chorób przenoszonych drogą płciową. Istnieje niewielkie ryzyko zakażenia poprzez kontakty seksualne istnieje, głównie ze względu na możliwość uszkodzenia naskórka i/lub błony śluzowej narządów płciowych.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C – inkubacja może trwać od 2 tygodni nawet do 5 miesięcy.
U większości pacjentów obserwuje się asymptomatyczny przebieg infekcji, gdzie podstawowymi objawami są z reguły uczucie przewlekłego zmęczenia, któremu towarzyszą spadki nastroju, nudności i bóle brzucha. Tylko u części pacjentów można zauważyć powiększoną wątrobę, okresowo występującą żółtaczkę, ciemny kolor moczu oraz odbarwione stolce. Zakażenie HCV powoduje rozwój stanu zapalnego w komórkach wątroby (hepatocytach), czego konsekwencją jest powstanie zmian o charakterze martwiczo-zapalnym. W przypadku zakażenia HCV eliminacja wirusa może nastąpić w około 15–50% przypadków, głównie w przebiegu objawowego ostrego zapalenia wątroby typu C. U pozostałych chorych rozwija się zapalenie przewlekłe, które trwa ponad 6 miesięcy. Objawy w fazie ostrej zakażenia HCV zwykle są niecharakterystyczne – dominuje uczucie zmęczenia, objawy dyspeptyczne, utrata apetytu, gorączka lub stan podgorączkowy oraz bóle brzucha.
Od 2 tygodnia po ekspozycji następuje wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT, SGPT) w surowicy, jednak maksymalne jej wartości rzadko przekraczają 10-krotność normy. W okresie ostrym może niezwykle rzadko dojść do piorunującej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu C o dużej śmiertelności. U 75-85% osób zakażonych, niezależnie od tego czy doszło do wystąpienia okresu ostrego choroby czy też nie, rozwija się przewlekła postać wirusowego zapalenia wątroby typu C z wykrywalną wiremią. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest chorobą, która postępuje powoli. Jednak w ciągu 20–25 lat trwania prowadzi do marskości wątroby u 5–20% chorych.
Wirusowe zapalenie wątroby typu C a marskość wątroby
Ryzyko marskości wątroby zależy od nasilenia zmian zapalno-martwiczych i włóknienia w wątrobie w chwili rozpoznania. Czynnikami przyśpieszającymi rozwój marskości są: alkohol, płeć męska, zakażenie >40. roku życia, nadwaga lub otyłość, palenie papierosów, stłuszczenie wątroby, zakażenie genotypem 3 HCV oraz towarzyszące zakażenie HBV. U kolejnych 3–5% chorych z marskością wątroby w ciągu 20 lat rozwija się rak wątrobowokomórkowy. Tutaj dodatkowe czynniki ryzyka stanowią: wiek >60 lat, zwiększone stężenie AFP (alfa-fetoproteiny) w surowicy oraz zmniejszona liczba płytek krwi. Warto również dodać, że u pacjentów, u których wirusowe zapalenie wątroby typu C przebiega bezobjawowo, pierwsze objawy rozwijającej się choroby mogą mieć związek z powikłaniami, takimi jak: marskość wątroby lub pozawątrobowe powikłania zakażeń HCV. Samoistna eliminacja HCV u chorych zakażonych przewlekle jest bardzo rzadka i wynosi zaledwie około 0,02% przypadków rocznie.
Zakażenie HCV może prowadzić do wystąpienia licznych powikłań dotyczących innych narządów i układów:
- nerki: może wystąpić błoniastorozplemowe lub błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
- skóra: stwierdzane są przypadki plamicy uniesionej, liszaja płaskiego, porfirii skórnej, łuszczycy (zwłaszcza u leczonych interferonem)
- układ krwiotwórczy: immunologiczna plamica małopłytkowa
- układ nerwowy: neuropatia obwodowa (najczęściej czuciowa), zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego
U pacjentów przewlekle zakażonych HCV zwiększone jest także ryzyko rozwoju zapalenia stawów i cukrzycy. Ponadto wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (udaru mózgu, zawału serca i nagłego zgonu sercowego), jak również depresji i innych zaburzeń nastroju.
Pierwszym krokiem w celu zdiagnozowania wirusowego zapalenia wątroby typu C jest wykonanie badań laboratoryjnych.
Jako test przesiewowy stosuje się oznaczenie testem ELISA przeciwciał całkowitych anty-HCV, które pojawiają się we krwi po około 7 tygodniach od momentu zakażenia. Pozytywny wynik tego badania świadczy o zetknięciu się z wirusem. Natomiast już po tygodniu od zakażenia można oznaczyć również we krwi materiał genetyczny wirusa, którym jest RNA HCV. Dodatni wynik tego badania oraz wzrost aktywności AlAT świadczy o tym, że pacjent jest zakażony HCV. Leczenie HCV w Polsce odbywa się w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia i jest w pełni refundowane. Przed rozpoczęciem leczenia każdy pacjent prowadzona jest rozszerzona diagnostyka laboratoryjna. Bada się poziom wiremii wyjściowej, genotyp wirusa oraz obecność chorób współistniejących. Wykonuje się także biopsję wątroby celem określenia stopnia aktywności zapalnej choroby i zmian trwałych w wątrobie.
Po ustaleniu wskazań pacjent kierowany jest do leczenia, zwykle w formie ambulatoryjnej. Przez wiele lat, przy zastosowaniu leczenia opartego na interferonie zaledwie około 50–60% pacjentów uzyskiwało poziom wiremii oznaczający wyleczenie zakażenia (SVR – Sustained Viral Respond). Ponadto terapią interferonową nie można było skutecznie leczyć pacjentów z marskością wątroby, ponieważ leczenie było nieefektywne i ryzykowne dla tych osób. Od roku 2015. skuteczność leczenia radykalnie wzrosła, gdy wprowadzano preparaty o bezpośredniej aktywności przeciwwirusowej (DAA – Direct-Acting Antiviral). Skojarzone terapie bezinterferonowe, oparte na celowanych inhibitorach polimerazy i proteazy HCV, charakteryzują się wysokim współczynnikiem (ponad 90%) wyleczeń i jednocześnie małą częstością występowania skutków ubocznych.
Oprócz leczenia także dieta
Ważnym elementem leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C jest zmiana stylu życia i stosowanie lekkostrawnej diety, pozbawionej substancji o działaniu hepatotoksycznym. Dotyczy to zarówno leków o działaniu hepatotoksycznym, które metabolizowane są w wątrobie, jak i alkoholu, który powoduje rozwój marskości wątroby. Dieta osób zakażonych HCV powinna składać się w 70% z węglowodanów, w 10-20% z tłuszczów oraz w 10% z białka. Zaleca się, by unikały one potraw ciężkostrawnych, smażonych, o dużej zawartości tłuszczu czy też ostro przyprawionych. Ważne jest także odpowiednie nawodnienie pacjenta, a w przypadku niedożywienia lub silnych wymiotów – wdrożenie żywienia pozajelitowego lub poprzez zgłębnik. Dieta taka powinna być stosowana minimum przez okres pół roku, natomiast abstynencja alkoholowa nawet ponad rok. Warto również pamiętać, że wszelkie zmiany w diecie powinny być zawsze analizowane indywidualnie w kontekście stanu zdrowia danego pacjenta.
Obecnie nie istnieje szczepionka przeciwko HCV.
Największą przeszkodą w jej uzyskaniu jest duża zmienność genetyczna wirusa z tworzeniem licznych pseudotypów. W związku z tym metody zapobiegania zakażeniom HCV są nieswoiste. Opierają się na takich samych zasadach, jak wobec wszystkich wirusów przenoszonych przez krew. Co za tym, ważne jest unikanie czynników ryzyka zakażeń, w tym przede wszystkim:
- unikanie bezpośredniego kontaktu z krwią osoby, która potencjalnie może być zakażona HCV, szczególnie podczas takich zabiegów jak piercing, robienie tatuażu lub akupunktura
- unikanie wspólnego korzystania z przedmiotów osobistych w sytuacji, gdy mieszkamy z osobą zakażoną HCV
- stosowanie antykoncepcji barierowej (prezerwatywy) podczas stosunków seksualnych, jeśli mamy podejrzenie, że partner jest zakażony HCV.
Piśmiennictwo:
Applegate TL, Fajardo E, Sacks JA. Hepatitis C Virus Diagnosis and the Holy Grail. Infect Dis Clin North Am. 2018; 32(2): 425-445. doi: 10.1016/j.idc.2018.02.010.
Houghton M. Hepatitis C Virus: 30 Years after Its Discovery. Cold Spring Harb Perspect Med. 2019; 9(12): a037069. doi: 10.1101/cshperspect.a037069.
Martinez MA, Franco S. Therapy Implications of Hepatitis C Virus Genetic Diversity. Viruses. 2020; 13(1): 41. doi: 10.3390/v13010041.
