„Miałem pacjenta, u którego lekarz rodzinny zaobserwował w morfologii łagodną niedokrwistość, umiarkowaną małopłytkowość, do tego mężczyzna miał drętwienie policzka. Lekarz skojarzył, że może to wskazywać na chorobę hematologiczną. Nie wiedział, jaką konkretnie, ale wystawił skierowanie na oddział hematologii. Słusznie, bo pacjent cierpiał na aTTP, rzadką, ale bardzo groźną chorobę” – mówi dr Michał Witkowski, specjalista hematolog.
Ewa Kurzyńska: Mija 100 lat od odkrycia choroby, która była znana jako choroba Moschcowitza – od nazwiska lekarza, który jako pierwszy opisał przypadek zakrzepowej plamicy małopłytkowej (aTTP). Czy można mówić o jakimś charakterystycznym obrazie pacjenta z tą chorobą?
dr Michał Witkowski: W pierwszej kolejności są to małopłytkowość, niedokrwistość i objawy neurologiczne – powinniśmy łączyć je z aTTP.
Niedokrwistość to zmniejszenie stężenia hemoglobiny w organizmie. Małopłytkowość oznacza obniżony poziom płytek krwi – poniżej 150 tysięcy w 1 mikrolitrze (µl) krwi. Do tego objawy neurologiczne: zaburzenia widzenia, bóle głowy, objawy niedowładu, zaburzenia czucia. To wszystko powinno nas zaniepokoić.
Są też objawy bardziej niespecyficzne: bóle w klatce czy bóle brzucha. Potrzebna jest fachowa wiedza, by połączyć te wszystkie symptomy w jeden obraz. Jak mantrę będę powtarzał, że trzy pierwsze objawy warto skojarzyć z chorobą Moschcowitza.
Rzut aTTP może wyglądać jak udar
Pacjenci trafiający na SOR często pewnie podejrzewają, że mają udar i dopiero pogłębiona diagnostyka daje prawidłową diagnozę. Jak wygląda dalsza ścieżka takiego pacjenta?
Pacjent powinien zostać skonsultowany hematologicznie i skierowany, przy braku cięższych powikłań, na oddział hematologii. Jeśli objawy niedokrwienne jakiegoś narządu są na tyle duże, że wymaga on intensywnej terapii, to zostaje przewieziony na taki oddział.
Na hematologii ma wdrożone leczenie potrójne, a tak naprawdę obejmujące cztery elementy. Stosujemy kaplacyzumab, zakładamy wkłucie dializacyjne, by wykonać zabieg plazmaferezy, czyli wymiany osocza, steroidy, rytuksymab. Zabieramy z krwioobiegu to, co spowodowało niedokrwistość, małopłytkowość i dostarczamy enzym ADAMTS13, którego w tej chorobie brakuje, bo został zniszczony przez przeciwciała.
Wyjaśnię w plastyczny sposób, jak możemy sobie wyobrazić zakrzepową plamicę małopłytkową. Wyobraźmy sobie pociąg z wagonami – te wagony to multimery. Enzym ADAMTS13 ma za zadanie odłączać od siebie poszczególne wagony, tak by mogły wykonać przypisane im funkcje. Jeśli tego enzymu zabraknie, to nie podzielimy pociągu na mniejsze wagony. Pędzi w krwioobiegu taki długi pociąg, do którego przyłączają się aktywowane płytki krwi i tworzy się skrzep, który zamyka naczynia krwionośne.
aTTP może powodować zakrzepy w różnych częściach ciała
Czy do takich zakrzepów może dochodzić w różnych częściach ciała?
Tak. Taki pociąg może z krwią dostać się do różnych części ciała. Objawy niedokrwienia najłatwiej można zauważyć w mózgu, ale zmiany mogą objąć także serce, nerki (może się pojawić ostra niewydolność nerek), jelita (zawał jelita).
Dodatkowo w samej chorobie przyłączające się płytki będą zużywane, więc będziemy mieć objaw małopłytkowości – w krwioobiegu będzie mało płytek a na skórze siniaki i wybroczyny
I teraz wyobraźmy sobie, że takim na zatkane naczynia krwionośne natrafiają pędzące krwinki czerwone, które za wszelką cenę chcą przecisnąć się różnymi szczelinami i ulegają mechanicznemu zniszczeniu, czyli mechanicznej hemolizie. Rozpadają się i będziemy mieli w obrazie rozmazu krwi obwodowej fragmenty rozpadu tych krwinek, a w morfologii będziemy mieć obraz niedokrwistości, czyli obniżony poziom krwinek czerwonych i przez to hemoglobiny.
Morfologia: podstawowe, ale ważne badanie
Każdy z nas od czasu do czasu powinien wykonać morfologię, z wyników której można bardzo wiele wyczytać. Czy trafiają do Pana pacjenci już na wczesnym, bezobjawowym etapie choroby?
Miałem pacjenta, którego lekarz rodzinny po wykonaniu morfologii zaobserwował łagodną niedokrwistość, umiarkowaną małopłytkowość, do tego pacjent miał drętwienie policzka. Lekarz rodzinny skojarzył, że może to wskazywać na chorobę hematologiczną. Nie wiedział, jaką konkretnie, ale wystawił skierowanie na oddział hematologii. Nam prościej było powiązać objawy i szybko wdrożyliśmy leczenie.
Trafia do nas niestety niewielu pacjentów z łagodnymi objawami, bo nadal świadomość wśród lekarzy jest za niska o aTTP. Najczęściej choroba manifestuje się w dramatyczny sposób, gdy jest już zaawansowana. Pamiętam młodą, 19-letnią kobietę, u której jedynymi objawami były silne bóle brzucha. Trafiła do szpitala, ale nie udało się jej uratować.
To choroba ultrarzadka, dlatego też mało znana
Może pewnym usprawiedliwieniem jest fakt, że mówimy o ultrarzadkiej chorobie?
To prawda. W Polsce przez ultrarzadką rozumiemy chorobę występującą z częstotliwością 1 do 50 tys.
Mamy w kraju bardzo niewiele oddziałów hematologicznych, średnio 1-2 na województwo. Dlatego też ważne jest wyedukowanie lekarzy pierwszego kontaktu (SOR, lekarze rodzinni, oddziały chorób wewnętrznych), by umieli w porę wyłapać sygnały i skierować pacjenta do hematologa. Mogą zawsze sami zadzwonić do ośrorka i skonsultować wątpliwy przypadek. Bez szybkiego działania szanse pacjentów na przeżycie drastycznie maleją.
Przy braku leczenia 90 proc. pacjentów z aTTP umiera. Standardowa terapia zmniejsza śmiertelność z 90 do 20 proc. Teraz do leczenia immunosupresyjnego steroidami dokładamy rytuksymamab. O ile leczenie ratunkowe oparte na plazmaferezie i kaplacyzumabie jest konieczne, by pacjent przeżył, to leczenie immunosupresyjne pomaga pozbyć się choroby. Jeśli zastosujemy samo leczenie ratunkowe, to obecność inhibitora spowodowałaby, że szybko zabrakłoby enzymu ADAMTS13 i wrócilibyśmy do punktu wyjścia. Zawsze trzeba usunąć przeciwciała, by zwiększyć szanse na to, że okres remisji będzie jak najdłuższy.
Należy mieć świadomość, że aTTP jest chorobą przewlekłą z etapami zaostrzeń i remisji. Nieważne, jak dobrze idzie. Nawet jeśli okres remisji trwa długo, czyli nawet kilka lat, to nie znaczy, że pacjent jest całkowicie wyleczony. Szansa nawrotu jest mniejsza, ale jest.
Przyjmuje się, że pacjent po 6 tygodniach od wyjścia ze szpitala powinien być wolny od lekarstw – odstawiamy steroidy, rytukmyba, kaplacyzuab, za to pozostaje pod ciągłą obserwacją. Monitorujemy poziom ADAMTS13 i jeśli stwierdzimy jego niski poziom przy dobrych jeszcze wynikach morfologii, to wciąż mamy szansę, by wdrożyć leczenie. I nie dopuścić do powstania kaskady, która zaowocuje zmianą w morfologii i dalszymi konsekwencjami.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa: znane czynniki ryzyka
Czy zostały określone mechanizmy spustowe, które uruchamiają kaskadę tych zdarzeń? Bardziej predysponowane do zachorowania są kobiety, a co z wiekiem, predyspozycjami genetycznymi?
Mamy kilka mutacji, które predysponują do ryzyka nawrotu choroby. Są znane także czynniki modyfikowalne, na przykład otyłość, są też leki, które zwiększają częstotliwość nawrotów. Taki skutek mogą powodować niektóre leki stosowane w chorobach autoimmunologicznych, więc trzeba bardzo uważać na to, co przepisuje się pacjentowi.
Czy w pandemii było więcej przypadków aTTP?
Pandemia sprzyjała zwiększeniu częstotliwości wszystkich chorób autoimmunologicznych: ciężkie infekcje zawsze wywołują taki efekt lub powodują cięższy rzut choroby. Do tego należy dodać szczepienia, które przekładają się na wystąpienie choroby autoimmunologicznej u 1 proc. pacjentów.
Jak to wyważyć? Z jednej strony pacjent z chorobą autoimmunologiczną musi unikać ciężkich infekcji, więc powinien się zaszczepić, a z drugiej strony taka szczepionka może wywołać rzut choroby?
Szczepimy takich pacjentów i monitorujemy, tak by wychwycić niekorzystne zmiany i zastosować leczenie wyprzedzające, które nie dopuści do kolejnego nawrotu.
Mimo wszystko lepiej się szczepić, bo ryzyko związane ze szczepieniem jest niższe niż ryzyko związane z ciężką infekcją.
Jak dużą grupę pacjentów ma Pan obecnie pod opieką?
W ośrodku mamy 11 pacjentów, wśród nich więcej jest kobiet. ¾ z nich miało objawy neurologiczne.
Myślę, że pacjenci przychodzący z takim objawem jak mrowienie czy drętwienie często są posądzani o nerwicę. To wszystko to może być wyjaśniane jako reakcja na stres czy problemy z kręgosłupem.
Dlatego też uważam, że edukacja personelu jest bardzo ważna, doskonale też, gdyby została przeprowadzona kampania świadomościowa w mediach. W ostatnich 10 latach leczenie chorych na aTTP bardzo się poprawiło, pojawiły się lepsze leki, od 1 października mamy refundowaną kolejną terapię w nabytej postaci ATTP.
