Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wzw B) jest rozpowszechnioną na całym świecie chorobą zakaźną wywoływaną przez HBV (Hepatitis B Virus). Szacuje się, że HBV jest ok. 100 razy bardziej zakaźny niż HIV, a do zakażenia osoby wrażliwej wystarczy zaledwie 15-20 cząstek zakaźnych wirusa.
Jednocześnie jest on zdecydowanie bardziej odporny na czynniki fizyko-chemiczne. Wyodrębniono 8 wariantów genotypowych HBV, które oznaczono literami od A do H. Genotypy A i D dominują w krajach europejskich. W Polsce przeważa genotyp A (80%), zaś genotyp D występuje znacznie rzadziej. Prawdopodobny jest wpływ różnych genotypów na aktywność wirusa i postęp choroby wątroby oraz skuteczność potencjalnej terapii.
Ocenia się, że liczba osób przewlekle zakażonych HBV na świecie wynosi około 240 mln.
U około 20% z nich, zwłaszcza wśród pacjentów nieleczonych, po 10-20 latach dojdzie do prawdopodobnej marskości wątroby i/lub rozwoju pierwotnego raka wątrobowo-komórkowego (hepatocellular carcinoma; HCC). Z powodu tych chorób umiera na świecie rocznie około 0,7 mln osób. Najwięcej nosicieli HBV stwierdza się na terenie Azji oraz w basenie Morza Śródziemnego i krajach arabskich (nawet do 20%). W Europie największe ryzyko zakażenia HBV występuje we Włoszech, Hiszpanii, Portugalii, Grecji, Albanii. Do tego w krajach byłej Jugosławii, Rumunii i Bułgarii, a także w republikach byłego Związku Radzieckiego.
Obecną sytuację epidemiologiczną w zakresie wzw B w Polsce należy uznać za dobrą.
Zapadalność na tę chorobę obniża się stopniowo od chwili wprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych w latach 90-tych. Przypadki ostrych zachorowań w grupie dzieci i młodzieży, dzięki realizacji obowiązkowych szczepień ochronnych, zdarzają się sporadycznie. Przyjmuje się, że populacja osób do 25 roku życia jest uodporniona na zakażenie tym wirusem. Na zmianę tę miały również wpływ: wprowadzenie środków wzmożonej kontroli sterylizacji i dezynfekcji sprzętu medycznego, poprawa warunków sanitarno-epidemiologicznych jednostek ochrony zdrowia, zwiększenie świadomości personelu medycznego i stosowanie sprzętu jednorazowego użytku, a także przestrzeganie zasad kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (higiena rąk personelu, stosowanie rękawiczek, itp.).
Poważnym problemem epidemiologicznym i klinicznym są jednak nadal osoby przewlekle zakażone HBV. Ich odsetek w populacji wynosi według szacunkowych danych około 1%. Liczba osób zakażonych tym wirusem w Polsce może zatem wynosić około 300000.
Aktualnie w Polsce przyczyny zakażeń HBV są różne, w zależności od grup wiekowych.
Do zakażeń wśród osób młodych (18-25 lat) dochodzi najczęściej na drodze kontaktów płciowych (z kilkoma partnerami) lub dożylnego przyjmowania środków odurzających skażonym sprzętem. Około 40% narkomanów jest zakażonych HBV. W grupie osób powyżej 60 roku życia wzw B jest stwierdzane najczęściej (90%) po kontaktach z systemem ochrony zdrowia, zwykle po pobycie w szpitalu. Podstawowe znaczenie ma w tych przypadkach niedostateczna sterylizacja narzędzi medycznych wielokrotnego użytku.
Naganne jest również nieprzestrzeganie zasad higieny rąk (mycie i/lub dezynfekcja) oraz niezmienianie rękawiczek (do przeniesienia HBV może wystarczyć 0,00004 ml krwi!), nawet przy drobnych zabiegach medycznych (opatrunki, pobieranie krwi). Szczepienia pacjentów przeciwko HBV przed planowym przyjęciem do szpitala, zwłaszcza w celu wykonania operacji, można uznać za zalecane. Nie mogą być one jednak warunkiem hospitalizacji i wykonania zabiegu.
Sprzęt niemedyczny (igły do akupunktury, tatuażu, przekłuwania uszu) może być również, chociaż obecnie jest rzadko źródłem zakażenia. Ryzyko zakażenia HBV w warunkach domowych jest niewielkie, jednak istnieje. W przypadku, gdy członek rodziny jest zakażony tym wirusem, pozostali domownicy (zgodnie z zaleceniami) są szczepieni przeciwko temu wirusowi.
Do zakażenia wertykalnego może natomiast dochodzić w sytuacji, gdy kobieta w ciąży nie wie o tym, że jest zakażona HBV, a noworodek nie otrzyma swoistej immunoglobuliny.
Niestety wirusowe zapalenie wątroby typu B może przebiegać bez symptomatycznych objawów ostrej czy przewlekłej infekcji.
Ostra infekcja może przebiegać z objawami o nasileniu średnim do bardzo ciężkiego. Ostremu zapaleniu wątroby o etiologii HBV towarzyszy utrata apetytu, nudności, wymioty, bóle mięśni, gorączka, ciemne zabarwienie moczu, następnie może występować żółtaczka. Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry. U 90% chorych brak jest natomiast specyficznych objawów wskazujących na zakażenie HBV, a u większości pacjentów objawy są słabo wyrażone. U kilku procent chorych może wystąpić nadostre (piorunujące) zapalenie wątroby, charakteryzujące się wysoką śmiertelnością. Z kolei wśród dzieci wzw B przebiega zazwyczaj bezobjawowo z tendencją do przechodzenia w postać przewlekłą. Odwrotnie niż u osób w podeszłym wieku, wśród których wskaźnik umieralności z powodu ostrej postaci może sięgać nawet do 2%.
Przewlekłe zapalenia wątroby (dotyczące >30% dzieci i <5% dorosłych) powodują wysokie ryzyko marskości wątroby (25%) lub raka wątrobowo-komórkowego (5%). Ponadto chorzy ci stanowią istotny rezerwuar wirusa w społeczeństwie. Nosicielstwo wirusa zwykle utrzymuje się przez całe życie. Okres wylęgania choroby jest dość długi i wynosi przeciętnie 60–90 dni, choć czasem może być to 6 miesięcy i dłużej. Niestety charakterystyczną cechą HBV jest możliwość integracji jego materiału genetycznego z materiałem genetycznym osoby zakażonej oraz możliwość przetrwania genomu wirusa w formie superzwiniętej (covalently closed circular DNA, cccDNA) w jądrze zakażonej komórki, co powoduje, że całkowita eradykacja wirusa z organizmu jest prawdopodobnie niemożliwa.
Diagnostyka HBV opiera się na badaniach serologicznych.
W diagnostyce zakażeń HBV wykorzystywane są badania serologiczne, czyli wykrywanie swoistych wirusowych antygenów (HBsAg i HBeAg) oraz rzadziej miana przeciwciał anty-HBc w klasie IgM i IgG oraz przeciwciał anty-HBe i anty-HBs. Serologia zakażeń HBV jest bardzo skomplikowana, a obecność wybranych antygenów i przeciwciał jest skorelowana z fazą zakażenia. Interpretację wyników badań laboratoryjnych zawsze powinien dokonywać lekarz, który w razie potrzeby może rozszerzyć diagnostykę o interesujące go parametry.
Jako testy potwierdzenia wykonywane są oznaczenia molekularne. Umożliwiają wykrywanie DNA HBV na bardzo niskim poziomie już do 30 dni po zakażeniu. Inne badania laboratoryjne, określane jako „próby wątrobowe”, mają głównie znaczenie pomocnicze ze względu na małą specyficzność wykrywania czynnika zakaźnego. W zakażeniach wirusami zapalenia wątroby (nie tylko HBV) może wystąpić zwiększenie aktywności enzymów ALT (aminotransferazy alaninowej) i AST (aminotransferazy asparaginianowej) , a także poziomu bilirubiny. Czasem może także się pojawić zwiększenie aktywności GGTP (gammaglutamylotranspeptydazy).
Obecnie podstawowym celem leczenia jest trwałe zahamowanie replikacji HBV, czyli niewykrywanie HBV DNA w surowicy chorego. Powadzi to do zahamowania procesu zapalnego w wątrobie, obniżenia ryzyka rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowo-komórkowego. W wyniku tego do poprawy jakości życia chorego. Niestety współcześnie dostępne leki mają niewielki wpływ na eradykację cccDNA wirusa z wnętrza hepatocytów. Jest bardzo prawdopodobne, że będzie to celem kolejnych form terapii zakażenia HBV. Nie wpłynie to jednak na konsekwencje integracji genomu HBV z chromosomami zakażonych komórek, do czego dochodzić może już na wczesnych etapach zakażenia. Eliminacja cccDNA przy przetrwałej integracji wirusowego DNA może być traktowana jako pełne wyleczenie (ang. complete cure).
Przeczytaj też: Egoztyczny wirus Zachodniego Nilu
Terapia – kryteria i zalecenia
W podejmowaniu decyzji terapeutycznych bierze się pod uwagę następujące kryteria:
- poziom HBV DNA
- aktywność ALT
- zaawansowanie choroby wątroby (zapalenie/włóknienie).
Aktualne zalecenia wskazują na celowość leczenia pacjentów zakażonych HBV, gdy:
- poziom HBV DNA wynosi powyżej 2000 IU/ml (około 10000 kopii/ml)
- aktywność ALT jest podwyższona powyżej górnej granicy normy
- proces zapalno-martwiczy i/lub włóknienie jest miernie lub znacznie nasilone.
W ocenie włóknienia można stosować metody nieinwazyjne (techniki elastograficzne), ale metodą referencyjną pozostaje wciąż biopsja wątroby. Przy ustalaniu wskazań do leczenia należy również uwzględnić: wiek, ogólny stan zdrowia, potencjalne koinfekcję HCV i HIV oraz pozawątrobowe uszkodzenia narządowe i tkankowe. W terapii WZW B stosuje się preparaty pegylowanego interferonu-α (PegIFN-α) oraz analogi nukleozydowe i nukleotydowe (AN).
Podstawą profilaktyki zakażeń HBV są przede wszystkim szczepienia ochronne oraz unikanie ryzykownych zachowań. W placówkach ochrony zdrowia – właściwa sterylizacja sprzętu medycznego wielokrotnego użytku, stosowanie sprzętu jednorazowego użytku, przestrzeganie zasad higieny rąk pracowników medycznych i stosowanie przez nich środków ochrony osobistej. Profilaktyka z wykorzystaniem szczepień nadal nie jest dostatecznie wykorzystana w wymiarze globalnym. Wprawdzie zakażenia HBV w Polsce należą obecnie do rzadkości, ale należy pamiętać o możliwości zakażeń tym wirusem w czasie pobytu za granicą. Zwłaszcza przy zabiegach inwazyjnych w krajach o niskim standardzie sanitarnym.
Szczepienia przeciw HBV są wskazane u wszystkich noworodków i nieimmunizowanych dzieci oraz u osób z podwyższonym ryzykiem zakażenia.
Należą do nich: pracownicy ochrony zdrowia, otoczenie osób z przewlekłym zakażeniem HBV, osoby które mają wielu partnerów seksualnych, przyjmują dożylnie narkotyki, mężczyźni którzy utrzymują kontakty seksualne z mężczyznami oraz pacjenci oddziałów dializy. W przypadku ekspozycji na zakażenie HBV zarówno osób nieszczepionych, jak i osób immunizowanych, u których jednak poziom przeciwciał anty-HBs wynosi <10 IU/ml, zaleca się podanie trzech dawek szczepionki i immunoglobulinę anty-HBs (ang. hepatitis B immune globulin; HBIG).
W Polsce od 1996 roku wprowadzono obowiązkowe szczepienie noworodków przeciwko HBV. Pierwsza dawka szczepionki jest podawana do momentu opuszczenia szpitala po urodzeniu. Druga – w drugim miesiącu życia, zaś trzecia – w siódmym miesiącu. Osobom, które otrzymały pełny cykl szczepienia podstawowego zazwyczaj nie są zalecane dawki przypominające. Wszystkie dopuszczone do obrotu w Polsce szczepionki przeciwko HBV są preparatami drugiej generacji. Zawierają oczyszczony główny antygen powierzchniowy HBV (HBsAg) uzyskiwany metodą rekombinacji genetycznej z komórek drożdży (Saccharomyces cerevisiae). Do produkcji tych szczepionek nie używa się żadnych substancji pochodzenia ludzkiego.
Piśmiennictwo:
Guvenir M, Arikan A. Hepatitis B Virus: From Diagnosis to Treatment. Pol J Microbiol. 2020; 69(4): 391-399. doi: 10.33073/pjm-2020-044.
Lee HW, Lee JS, Ahn SH. Hepatitis B Virus Cure: Targets and Future Therapies. Int J Mol Sci. 2020; 22(1): 213. doi: 10.3390/ijms22010213.
Pattyn J, Hendrickx G, Vorsters A i wsp. Hepatitis B Vaccines. J Infect Dis. 2021; 224(12 Suppl 2): S343-S351. doi: 10.1093/infdis/jiaa668.
