Co pewien czas w mediach popularnych pojawiają się alarmistyczne informacje na temat „super-bakterii”, od których może wyginąć ludzkość. Ostatnio w podobnym tonie utrzymane były informacje na temat ogniska epidemicznego w jednym z poznańskich szpitali, gdzie kilkanaście osób uległo zakażeniu „bakterią New Delhi”. Czym więc są te „superbakterie”? I co może oznaczać infekcja „bakterią New Delhi”?
Superbakterie – co to takiego?
W mediach „superbakteriami” przyjęło się określać wielolekooporne szczepy bakterii. Różnych… Bowiem problem lekooporności drobnoustrojów nie dotyczy ani jednego gatunku bakterii, ani też jednego ich rodzaju, ani tym bardziej nawet jednej grupy antybiotyków. Problem ten nie jest także nowy. Jego zaistnienie przewidział już odkrywca penicyliny – Alexander Fleming – w swej noblowskiej laudacji wygłoszonej w roku 1945. Pierwsze szczepy wielolekoopornych bakterii wykryto w połowie lat 50-tych na terenie Wielkiej Brytanii. Należy też wyraźnie zaznaczyć, że NIE MA czegoś takiego, jak „bakterie New Delhi”. Dlaczego? Dlatego, że powinno się mówić o mechanizmie oporności na antybiotyki, nazywanym formalnie New Delhi metallo-beta-lactamase 1 (NDM-1). Na dodatek dotyczyć może KILKU różnych gatunków bakterii.
Należą do nich przede wszystkim Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ale także i Acinetobacter baumanii. NDM-1 jest więc enzymem z grupy metalo-β-laktamaz, nadającym oporność bakteriom na wiele antybiotyków beta-laktamowych, poprzez ich hydrolizę (rozkład). Sytuacja ta dotyczy również karbapenemów, nazywanych popularnie „antybiotykami ostatniej szansy”. Lekarze używali ich głównie do leczenia zakażeń powodowanych przez bakterie oporne na inne antybiotyki.
Jakie jest więc pochodzenie bakterii wytwarzających enzym NDM-1?
Pierwszy udokumentowany przypadek zakażenia bakteriami wytwarzającymi NDM-1 miał miejsce w 2008 roku. Wykryto wtedy stosowne geny u bakterii Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli izolowanych od pacjenta powracającego do Szwecji z Indii. Zakażenie zidentyfikowano jako spowodowane szczepem Klebsiella pneumoniae opornym na karbapenemy, niosący nowy gen, określony jako blaNDM-1. Dokładne pochodzenie geograficzne nie zostało jednak jednoznacznie zweryfikowane. W marcu 2010 roku badanie przeprowadzone w szpitalu w Mumbaju wykazało, że większość bakterii opornych na karbapenemy wyizolowanych od pacjentów ma właśnie gen blaNDM-1. Retrospektywne analizy przechowywanych szczepów zidentyfikowały sekwencje genu blaNDM-1 w izolatach Enterobacteriaceae przechowywanych w hinduskich laboratoriach od 2006 roku.
Superbakterie nie tylko w Indiach.
NDM-1 wykryto także w izolacie Klebsiella pneumoniae pochodzącym z Chorwacji, gdzie pacjent przybył z Bośni i Hercegowiny. Tak wiec za drugie miejsce pochodzenia geograficznego szczepów NDM-1 uważa się Bałkany Wschodnie.
W maju 2010 roku w Coventry w Wielkiej Brytanii zgłoszono pierwszy przypadek zakażenia bakterią Escherichia coli wykazującą ekspresję NDM-1. Pacjentem był mężczyzna pochodzenia hinduskiego, który 18 miesięcy wcześniej odwiedził Indie, gdzie przeszedł zabieg dializy. We wstępnych badaniach bakteria była w pełni oporna na wszystkie testowane antybiotyki. Późniejsze testy wykazały jej wrażliwość na tygecyklinę i kolistynę. Podobnie, w czerwcu 2010 roku w USA zgłoszono trzy przypadki izolatów Enterobacteriaceae niosących ten nowo opisany mechanizm oporności Amerykańskie CDC stwierdziło, że „Wszystkie trzy izolaty z USA pochodziły od pacjentów, którzy niedawno otrzymali opiekę medyczną w Indiach”.
W lipcu 2010 roku zespół naukowców z New Delhi zgłosił grupę trzech przypadków zakażeń spowodowanych przez Acinetobacter baumannii niosących gen blaNDM-1, które wykryto na oddziale intensywnej terapii. Tak jak poprzednio, bakterie te były w pełni oporne na wszystkie antybiotyki aminoglikozydowe, β-laktamowe i chinolonowe. Były wrażliwe na tygecyklinę i kolistynę. To szczególnie szerokie spektrum oporności na antybiotyki zwiększyło się w wyniku ekspresji kilku różnych genów lekooporności. 21 sierpnia 2010 roku w kanadyjskim Ontario w Kanadzie odnotowano pierwszy potwierdzony przypadek. Nie miał związku z Indiami, bowiem pacjenci ani ich krewni nigdy nie podróżowali do Indii w ciągu poprzedzającej dekady.
6 września 2010 roku w Japonii wykryto pierwszy w historii przypadek szczepu wytwarzającego enzym NDM-1 u 50-letniego Japończyka. Niedawno wrócił z wakacji w Indiach, dostał gorączki i trafił do szpitala, po czym całkowicie wyzdrowiał. Władze szpitala potwierdziły, że badania przeprowadzone po wyzdrowieniu pacjenta dały pozytywny wynik na obecność genu blaNDM-1. Od sierpnia 2010 różne gatunki bakterii produkujących enzym NDM-1 gwałtownie rozprzestrzeniają się w wielu krajach na wszystkich kontynentach wywołując potencjalnie śmiertelne zakażenia.
Superbakterie i ofiary śmiertelne
Pierwszą odnotowany zgon spowodowany przez bakterie wykazujące ekspresję enzymu NDM-1 odnotowano w sierpniu 2010 roku. Belg zakażony podczas leczenia w szpitalu w Pakistanie zmarł pomimo podawania kolistyny. Podczas podróży do Pakistanu brał on udział w wypadku samochodowym i został hospitalizowany z powodu poważnego urazu nogi, a następnie przetransportowany do Belgii, gdzie był już zakażony. W innym przypadku obywatel Indii zmarł w szpitalu w Madrasie z powodu podobnej infekcji w tym samym okresie.
Pierwszym drobnoustrojem NDM+ w Polsce był szczep Escherichia coli wyizolowany w Warszawie od pacjenta przewiezionego ze szpitala w Kongo, który jednak nie uległ dalszej transmisji. Jednak początkiem najpoważniejszego jak dotąd problemu w epidemiologii zakażeń NDM-1 w Polsce była identyfikacja pod koniec 2012 roku w szpitalu w Poznaniu pierwszych zakażeń wywołanych przez szczep Klebsiella pneumoniae NDM+. W 2013 r. szybko rozprzestrzenił się w szpitalach poznańskich i przeniknął do innych ośrodków w Wielkopolsce, wywołując kolejne ogniska epidemiczne.
W pierwszej połowie 2013 roku trafił on do jednego ze szpitali w Warszawie, co zapoczątkowało kolejną fazę epidemii, która w konsekwencji rozlała się na całe województwo mazowieckie. O ile w Wielkopolsce intensywne i skoordynowane na szczeblu wojewódzkim wysiłki doprowadziły do opanowania sytuacji w 2014 roku, to w Warszawie i na Mazowszu wymknęła się ona spod kontroli. Dzięki późniejszym intensywnym staraniom dopiero od sezonu 2016/2017 można było mówić o jej względnej stabilizacji. Podobnie od tego okresu zaczęto również rejestrować ogniska w niemal wszystkich województwach Polski. W Podlaskiem, Warmińsko-Mazurskiem, Lubelskiem i Łódzkiem przybrały większe rozmiary i kolejno przekształcały się już w sytuację endemiczną.
Kolonizacja przewodu pokarmowego
Trzeba zaznaczyć, że w zdecydowanej większości przypadków bakterie kodujące enzym NDM-1 bytując przede wszystkim w przewodzie pokarmowym człowieka nie stanowią szczególnego zagrożenia i nie powodują powstania objawów zakażenia. Zjawisko to określa się mianem kolonizacji (nosicielstwa) przewodu pokarmowego. W niektórych sytuacjach bakterie NDM+ mogą spowodować zakażenie, gdy pacjent poddany został długotrwałej antybiotykoterapii, jest leczony chemioterapeutykami, został zacewnikowany do pęcherza moczowego lub gdy leczony jest na oddziałach intensywnej terapii. Bakterie takie mogą łatwo rozprzestrzeniać się w środowisku szpitalnym czy domach opieki. Najczęściej poprzez bezpośredni kontakt z innymi chorymi, który są nosicielami szczepów NDM-1.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że kolonizacja pacjenta szczepami NDM-1 nie może skutkować ograniczeniami w dostępie do opieki zdrowotnej. Niedopuszczalne jest by szpital, dom opieki, zakład opiekuńczo-leczniczy, ośrodek rehabilitacji, odmawiał lub opóźniał wykonanie procedur leczeniczych ze względu na obecność szczepów NDM+. W każdym szpitalu pacjent, u którego wykryto nosicielstwo szczepów NDM-1, musi być poddany izolacji na osobnej sali lub z innymi pacjentami, u których stwierdzana jest ta sama bakteria. Pacjenci tacy mogą być odwiedzani przez członków rodziny czy znajomych, przy przestrzeganiu zasad prowadzenia mycia rąk przed kontaktem z odwiedzanym i bezwzględnie przed wyjściem z sali chorych. Po wyjściu z sali izolacyjnej osoby odwiedzające powinny natychmiast opuścić oddział, nie wchodząc na inne sale chorych.
Leczenie w przypadku objawów
Nie należy też leczyć nosicielstwa szczepami NDM-1 w przewodzie pokarmowym. Konieczność leczenia występuje gdy pojawiają się objawy zakażenia wywołane przez te bakterie, do których należą przede wszystkim zakażenia dróg moczowych i zakażenia miejsca operowanego. Szczepy NDM-1 nie powodują biegunek i innych dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Nosicielstwo w przewodzie pokarmowym może utrzymywać się przez miesiące. Większość pacjentów pozbywa się go w ciągu około 6 miesięcy. Eradykacja szczepów NDM+ powinna zostać potwierdzone w co najmniej dwóch badaniach wymazu z odbytu i jednym badaniu genetycznym lub w co najmniej trzech ujemnych posiewach wykonanych w odstępie > 48 godz.
W warunkach domowych należy przestrzegać prowadzenia częstego mycia rąk. Nie są zalecane inne środki ostrożności, jak również ograniczanie kontaktu z domownikami. Nie jest konieczne ograniczanie przebywania w miejscach publicznych oraz pracy.
Piśmiennictwo:
Bose P, Rangnekar A, Desikan P. NDM-beta-lactamase-1: Where do we stand? Indian J Med Res. 2022; 155(2): 243-252. doi: 10.4103/ijmr.IJMR_685_19.
Nordmann P, Poirel L, Walsh TR i wsp. The emerging NDM carbapenemases. Trends Microbiol. 2011; 19(12): 588-95. doi: 10.1016/j.tim.2011.09.005.
Suay-García B, Pérez-Gracia MT. Present and Future of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) Infections. Antibiotics (Basel). 2019; 8(3): 122. doi: 10.3390/antibiotics8030122.
