Rzeżączka, zwana inaczej tryprem, bądź dawniej wiewiórem, jest jedną z najczęstszych niewirusowych chorób przenoszonych drogą płciową. Wywołują ją bakterie dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoea). Zakażenia te przenoszą się głównie poprzez bezpośrednie kontakty seksualne. Ze względu na dużą wrażliwość dwoinek rzeżączki na czynniki środowiskowe, zakażenia drogą pozapłciową należą do rzadkości. Jedynym rezerwuarem i gospodarzem dla dwoinek rzeżączki jest człowiek.
Nadzwyczajna skala zakażeń rzeżączką
Rzeżączka występuje powszechnie na całym świecie. Z danych WHO wynika, że każdego roku dochodzi do 376 milionów nowych zakażeń chlamydiami, rzeżączką, kiłą i rzęsistkowicą.
Z kolei dane europejskiego ECDC podają, że w roku 2022 potwierdzono zakażenie rzeżączką u 70 881 osób (dane zebrane z 28 krajów europejskich).
Największy wskaźnik zakażeń odnotowano w:
- Irlandii (75,3/100 000 mieszkańców),
- Luksemburgu (73,6/100 000 mieszkańców),
- Danii (66,9/100 000 mieszkańców),
- Hiszpanii (48,3 /100 000 mieszkańców),
- na Malcie (43,6/100 000 mieszkańców),
- Islandii (42,0/100 000 mieszkańców),
- Norwegii (34,2/100 000 mieszkańców)
- Szwecji (32,1/100 000 mieszkańców).
Najniższy wskaźnik zgłoszeń (mniej niż jeden przypadek na 100 000 mieszkańców) zaobserwowano w Bułgarii, Chorwacji i Rumunii.
Za czynniki ryzyka zakażenia dwoinkami rzeżączki uważane są ryzykowne kontakty seksualne (niezabezpieczone prezerwatywami), obecność napletka (mężczyźni nieobrzezani) oraz inne choroby przenoszone drogą płciową.
Czytaj także: Kiła i jej tajemnice: od historycznych zagadek do współczesnych wyzwań medycznych
Rzeżączka: ukryte zagrożenie dla kobiet – objawy, diagnoza i konsekwencje
Okres inkubacji i zakaźności rzeżączki trwa od kilku dni do dwóch tygodni. Ryzyko zakażenia dwoinkami rzeżączki jest większe u kobiet niż u mężczyzn, choć infekcje objawowe częściej notowane są wśród mężczyzn. W przypadku jednokrotnego stosunku waginalnego ryzyko transmisji ocenia się na 60-90% dla kobiety i 20-40% dla mężczyzny.
Rzeżączka u kobiet ma najczęściej przebieg skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy. Zazwyczaj zakażenie zostaje rozpoznane po zakażeniu partnera seksualnego lub przypadkowo podczas wizyty u ginekologa. Najczęstszą postacią rzeżączki u kobiet jest zapalenie kanału szyjki macicy.
Często dochodzi do zakażenia cewki moczowej, rzadziej odbytu. Popularnymi objawami rzeżączki u kobiet jest zwiększenie ilości lub zmiana charakteru upławów, które mogą być obfite, ropne lub skąpe, śluzowo-ropne lub śluzowe. Często pojawiają się też bóle podbrzusza, połączone z pieczeniem przy oddawaniu moczu oraz bolesnym parciem na mocz. Obserwuje się też krwawienia międzymiesiączkowe, krwawienia podczas stosunków czy nasilone krwawienia miesięczne.
Poważne konsekwencje rzeżączki u kobiet: od ropni po niepłodność
Powikłania rzeżączki u kobiet mogą przybrać postać miejscową, w okolicy kanału szyjki macicy. Należy do nich zapalenie gruczołów Bartholina, które może też prowadzić do powstania ropnia. Ropień gruczołów Bartholina charakteryzuje się gorączką oraz silnym bólem nasilającym się podczas chodzenia. Na wargach sromowych może wówczas wystąpić bolesny stan zapalny, charakteryzujący się obrzmieniem różnej wielkości.
Daleko bardziej poważnym powikłaniem jest zapalenie narządów miednicy mniejszej. Spowodowane jest ono wstępującym zakażeniem dwoinką rzeżączki z kanału szyjki macicy do jamy macicy, jajowodów i jajników. Zapalenia narządów miednicy mniejszej występuje u około 20% kobiet zakażonych rzeżączką, częściej w wieku młodszym niż 25 lat oraz wśród nieródek.
Do innych czynników ryzyka zalicza się: ryzykowne kontakty seksualne, wielokrotne przebycie rzeżączki lub zakażeń Chlamydia trachomatis, stosowanie domacicznych wkładek antykoncepcyjnych lub częste zabiegi ginekologiczne. Objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej mogą mieć różne nasilenie.
Należą do nich:
- ból w podbrzuszu lub tkliwość podbrzusza (ból przy dotyku),
- gorączka lub stany podgorączkowe,
- obfite i bolesne krwawienia miesiączkowe,
- krwawienia międzymiesiączkowe,
- upławy,
- dolegliwości bólowe podczas stosunków płciowych,
- dolegliwości dysuryczne (ból i pieczenie podczas oddawania moczu, częste, bolesne parcie na mocz).
Zapalenie narządów miednicy mniejsze może powodować niepłodność i zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej.
Rzeżączka u mężczyzn: ostre zapalenie cewki moczowej i jego konsekwencje
U mężczyzn najczęstszą postacią rzeżączki jest ostre zapalenie przedniego odcinka cewki moczowej. Pojawia się wówczas ropna, obfita wydzielina z cewki moczowej. Ponadto pacjent może odczuwać objawy dysuryczne (częste, bolesne parcie na mocz, ból i pieczenie przy oddawaniu moczu) oraz bolesne wzwody. Ujście cewki moczowej jest zaczerwienione. W przypadku braku odpowiedniego leczenia infekcja może przejść na tylny odcinek cewki moczowej i dalej na pozostałe odcinki dróg moczowo-płciowych. Zapalenie tylnego odcinka cewki moczowej objawia się zazwyczaj domieszką krwi w ostatniej fazie oddawania moczu, niewysoką gorączką oraz gwałtownym bólem promieniującym do odbytnicy w czasie mikcji.
Powikłania rzeżączki u mężczyzn
Wśród mężczyzn powikłania miejscowe rzeżączki dotyczące okolicy cewki moczowej występują rzadko, a większość z nich ustępuje po leczeniu takim jak w niepowikłanym zapaleniu cewki moczowej.
Należą do nich: zapalenie gruczołów napletkowych, ropień okołocewkowy czy zapalenie gruczołów Cowpera. Poważnym powikłaniem rzeżączki jest zapalenie gruczołu krokowego, które stanowi następstwo szerzenia się zakażenia z cewki moczowej. Może mieć postać ostrą, gdzie występuje gorączka (zwykle 38–39°C), dreszcze, ból w kroczu, zaburzenia oddawania moczu (częsta i nagła potrzeba oddawania moczu), zaburzenia oddawania stolca (ból przy wypróżnianiu, zaparcie) lub też przewlekłą. Podczas tego ostatniego może wystąpić słabo nasilony, tępy ból w okolicy krocza promieniujący do okolicy krzyżowej lub jąder, wyciek zwykle skąpej, śluzowej lub śluzowo-ropnej wydzieliny z cewki moczowej pod koniec oddawania moczu lub w czasie wypróżnienia oraz zaburzenia czynności płciowych (bolesne wzwody, bolesny wytrysk nasienia z domieszką krwi). Innym powikłaniem jest zapalenie najądrza, które jest zwykle jednostronne.
Rzadko kiedy proces chorobowy może objąć oba najądrza lub najądrze i jądro. Dochodzi wówczas do obrzęku zajętego najądrza z powiększeniem worka mosznowego, zaczerwienieniem i wygładzeniem skóry moszny po stronie chorego najądrza. Na skutek zapalenia może dojść do zwłóknienia najądrza, niedrożności przewodów nasiennych, a w konsekwencji do bezpłodności. Ryzyko bezpłodności w przypadku obustronnego zapalenia najądrzy jest bardzo duże.
Rozsiane zakażenie rzeżączkowe: zagrożenia i objawy zespołu stawowo-skórnego
Powikłaniem, które może dotyczyć obydwu płci jest rozsiane zakażenie rzeżączkowe. Występuje ono u 0,5-3% chorych na rzeżączkę – częściej u kobiet – i jest następstwem szerzenia się bakterii drogą krwi. Jego najczęstszą postacią jest zespół stawowo-skórny. Występujące w jego przebiegu zapalenie stawów ma zwykle łagodny charakter i może dotyczyć każdego stawu (najczęściej zajęte są stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, skokowe i kolanowe). Zajęte stawy są obrzęknięte i bolesne, a objawy często ustępują samoistnie.
Zmiany skórne występują najczęściej we wczesnym okresie choroby, mogą pojawić się w każdym miejscu, z reguły jednak zlokalizowane są na kończynach – łydkach i przedramionach, często nad zajętymi stawami. Najbardziej charakterystyczne są zmiany otoczone rumieniową (czerwoną) obwódką, ale mogą wystąpić również plamy, grudki, pęcherzyki lub wybroczyny.
Rzeżączka w ciąży: zagrożenia dla matki i dziecka oraz skutki dla noworodka
U kobiet ciężarnych rzeżączka jest czynnikiem ryzyka wystąpienia rozsianego zakażenia rzeżączkowego i stanowi zagrożenie dla zdrowia matki i dziecka. Rzeżączka może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu i poporodowego zapalenia endometrium. Najczęstszą formą rzeżączki u noworodków jest natomiast rzeżączkowe zapalenie spojówek, do którego dochodzi podczas porodu siłami natury. Rozsiane zakażenie rzeżączkowe u noworodków jest rzadkie i przebiega podobnie jak u osób dorosłych. Towarzyszą im zmiany skórne i stawowe, rzadko pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Diagnostyka rzeżączki
Rozpoznanie rzeżączki często ustalane jest wyłącznie na podstawie wywiadu. Jednak za każdym razem powinny być wykonane badania mikrobiologiczne. Polegają na stwierdzeniu obecności dwoinek rzeżączki w bezpośrednim rozmazie z wydzieliny z cewki moczowej, szyjki macicy, odbytnicy lub gardła (w zależności od lokalizacji choroby), barwionym metodą Grama. Bądź też hodowli na podłożach selektywnych albo testów wykrywających bakteryjne DNA.
Trzeba pamiętać, że u pacjentów skąpoobjawowych badanie mikroskopowe cechuje się niską czułością (poniżej 40-55%) i nie może służyć do wykluczenia zakażenia. Natomiast hodowla bakterii stanowi swoistą i tanią metodę diagnostyczną, która pozwala na ostateczne potwierdzenie rozpoznania zakażenia dwoinkami rzeżączki.
Dodatkowo jest metoda, która umożliwia ocenę lekowrażliwości konkretnego szczepu Neisseria gonorrhoeae. Należy zwrócić uwagę, iż czułość metod hodowlanych zależy w dużej mierze od warunków pobierania materiału, transportu i przechowywania próbek.
Rzeżączkę należy różnicować z nierzeżączkowymi zapaleniami cewki moczowej (non-gonococcal urethritis; NGU), wywołanym najczęściej przez chlamydie (Chlamydia trachomatis) oraz mykoplazmy (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum). Osoby, u których rozpoznano rzeżączkę oraz ich partnerki/partnerzy powinni zostać przebadani również w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. Przebadać należy się w kierunku zakażenia HIV, wirusowych zapaleń wątroby typu B i C (HBV, HCV) oraz kiły.
Zagrożenia i wyzwania w leczeniu rzeżączki: aktualne zalecenia i praktyki
Leczenie rzeżączki polega na stosowaniu antybiotyków. Niestety w ostatnim czasie udowodniono, że bakterie dwoinki rzeżączki wykazują zwiększoną oporność na liczne antybiotyki i chemioterapeutyki, w tym na penicyliny, tetracykliny, makrolidy i fluorochinolony.
Obecne zalecenia rekomendują jako strategię opóźnienia i zwalczenia rozwoju wielolekowej oporności leczenie dwoma antybiotykami – ceftriakson domięśniowo z azytromycyną doustnie. W schemacie alternatywnym podaje się doustnie lub domięśniowo w dawce jednorazowej: cefiksym, azytromycynę, ofloksacynę, ceftriakson (6). Ważne jest równoczesne wdrożenie leczenia u wszystkich partnerów seksualnych, z ostatnich 2 miesięcy przed wystąpieniem objawów lub potwierdzeniem zakażenia.
Należy zastosować leczenie ściśle zgodnie z zaleceniami lekarza, ponieważ przyjęcie mniejszej dawki antybiotyku lub jego wcześniejsze odstawienie może skutkować nieskutecznym leczeniem i powikłaniami. Pacjenci z rzeżączką powinni powstrzymać się od kontaktów seksualnych przez 14 dni po zakończeniu leczenia (przez nich i ich partnerów) i ustąpieniu objawów. Leczenie partnerów osoby, które w ciągu miesiąca (90 dni w przypadku zakażenia bezobjawowego) miały stosunki płciowe z chorymi na rzeżączkę, powinny poddać się badaniom i leczeniu.
Jak dotąd brak jest szczepionki przeciwko dwoince rzeżączki. Z tego powodu najważniejsza jest profilaktyka nieswoista, polegająca na unikaniu ryzykownych zachowań seksualnych, stosowaniu prezerwatyw i edukacji seksualnej. Istotne jest wykonywanie badań przesiewowych dotyczących chorób przenoszonych drogą płciową, gdzie oprócz rzeżączki pacjent testowany jest w kierunku kiły, HIV, HBV i HCV.
Piśmiennictwo:
Hill SA, Masters TL, Wachter J. Gonorrhea – an evolving disease of the new millennium. Microb Cell. 2016; 3(9): 371-389. doi: 10.15698/mic2016.09.524.
Młynarczyk-Bonikowska B, Majewska A, Malejczyk M i wsp. Multiresistant Neisseria gonorrhoeae: a new threat in second decade of the XXI century. Med Microbiol Immunol. 2020; 209(2): 95-108. doi: 10.1007/s00430-019-00651-4.
Van Ommen CE, Malleson S, Grennan T. A practical approach to the diagnosis and management of chlamydia and gonorrhea. CMAJ. 2023; 195(24): E844-E849. doi: 10.1503/cmaj.221849.
