Doniesienia medialne zarówno z Polski, jak i ze świata, wskazują na bardzo wysoki wzrost zachorowalności na krztusiec w ostatnim roku. Według oficjalnych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2024 roku na krztusiec zachorowało w Polsce 32 430 osób. Stanowi to niemal 86-krotny wzrost zachorowań w porównaniu z analogicznym okresem w roku 2023, gdy zachorowały wówczas 922 osoby. Istnieje jednak poważne ryzyko niedoszacowania powyższych danych epidemiologicznych.
Czym jest krztusiec?
Krztusiec, zwany inaczej kokluszem lub kaszlem 100-dniowym, jest ostrą chorobą zakaźną dróg oddechowych wywoływaną przez pałeczki Bordetella pertussis, a raczej przez wytwarzane przez nie toksyny. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową, co oznacza, że bakterie przenoszą się w powietrzu podczas kaszlu, mówienia lub kichania osoby zakażonej. Uważa się, iż krztusiec jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób, bowiem po bezpośrednim kontakcie z chorym ryzyko zakażenia wynosi ok. 80%. Przechorowanie krztuśca pozostawia długotrwałą odporność organizmu, ale możliwe są powtórne zachorowania.
Krztusiec i jegi
Krztusiec po raz pierwszy został opisany przez francuskiego lekarza Guillaume de Baillou po epidemii w Bretanii w roku 1578. Ogniska epidemiczne tej choroby były już powszechne w XVI i XVII wieku, jednak bakteria wywołująca krztuśca została ostatecznie zidentyfikowana i wyizolowana dopiero w 1906 roku przez Julesa Bordeta i Octave’a Gengou. Spadek częstości zakażeń odnotowano po II Wojnie Światowej wraz z opracowaniem szczepionki przeciwko krztuścowi. W Polsce wprowadzono ją do kalendarza szczepień w roku 1961 jako szczepionkę skojarzoną Di-Per-Te, wraz z anatoksyną tężcową (tężec) i toksoidem błoniczym (błonica). Nadal jednak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) każdego roku odnotowuje do 40 milionów przypadków krztuśca na świecie, z czego 400 tysięcy kończy się śmiercią, głównie wśród dzieci z krajów rozwijających.
Zakażenie Bordetella pertussis
Okres inkubacji krztuśca wynosi średnio 7-14 dni, w niezmiernie rzadkich wypadkach może ulec wydłużeniu nawet do 42 dni. Człowiek jest jedynym rezerwuarem Bordetella pertussis; co prawda zaobserwowano sporadyczne przypadki krztuśca pośród szympansów i goryli w ogrodach zoologicznych, jednak uważa się za prawdopodobne, iż do zakażenia doszło w wyniku bliskiego kontaktu z ludźmi. Bakterie po inhalacji początkowo przylegają do nabłonka rzęskowego w nosogardzieli, gdzie ulegają namnożeniu. U pacjentów pediatrycznych, a zwłaszcza wśród niemowląt, u których przebieg choroby jest cięższy, bakterie mogą przedostać się do płuc. Zaczynają wówczas wytwarzać toksyny, które to odpowiadają za powstawanie martwicy komórek błon śluzowych dróg oddechowych. W związku z tym dochodzi do poważnego uszkodzenia nabłonka wyściełającego drogi oddechowe. To skutkuje wydzielaniem bardzo gęstego śluzu pobudzającego odruch kaszlu
Przebieg kliniczny krztuśca
Zachorować na krztuśca można w każdym wieku, łącznie z okresem noworodkowym. Krztusiec stanowi największe zagrożenie dla noworodków (zwłaszcza wcześniaków) i niemowląt, ale u starszych dzieci, nastolatków i dorosłych choroba ma również ciężki przebieg. Małe dzieci zakażają się zwykle od dorosłych domowników z nierozpoznaną lub późno rozpoznaną chorobą, gdzie najbardziej zakaża człowiek w pierwszych 2 tygodniach infekcji. Z dostępnych badań wynika natomiast, że pacjent chorujący na krztusiec, który przyjmuje antybiotyki przestaje być zakaźny od około piątego dnia po wdrożeniu leczenia.
Krztusiec – fazy przebiegu choroby
Typowymi objawami krztuśca u niemowląt i dzieci jest napadowy, szczekający kaszel połączony z odkrztuszaniem lepkiej wydzieliny. Natomiast u osób dorosłych występuje przewlekły kaszel, trwający nawet ponad 3 miesiące. W przebiegu choroby występują trzy następujące po sobie fazy: nieżytowa, napadowego kaszlu i zdrowienia.
• Faza nieżytowa trwa 1-2 tygodnie. Charakteryzuje się nieżytem nosa, spojówek, gardła i oskrzeli z przekrwieniem błon śluzowych oraz łagodnym kaszlem nasilającym się w nocy. W tej fazie krztusiec jest najbardziej zakaźny, a podjęte leczenie z użyciem antybiotyków będzie najbardziej efektywne.
• Faza kaszlu napadowego następuje, gdy toksyny prowadzą do intensywnych napadów kaszlu trwających 2-4 tygodnie. Ataki kaszlu kończą się wymiotami z powodu krztuszenia się lepką wydzieliną. W tej fazie występuje również tzw. „pianie”.
• Okres zdrowienia charakteryzuje się zmniejszeniem nasilenia kaszlu, jednak może on utrzymywać się przez kilka tygodni.
Powikłania krztuśca
Do typowych powikłań krztuśca można zaliczyć wtórne bakteryjne zapalenia płuc, zapalenie ucha środkowego, a także uszkodzenie płuc (np. rozstrzenie oskrzeli czy niedodma). Choroba może prowadzić również do naderwania przyczepów mięśni międzyżebrowych, a nawet złamań żeber w związku z silnym kaszlem. U noworodków i małych dzieci powikłania krztuśca mogą mieć charakter neurologiczny, przebiegający z drgawkami i obrzękiem mózgu. W skrajnych sytuacjach obserwuje się trwałe uszkodzenia neurologiczne, takie jak głuchota czy padaczka. Powikłania krztuśca u osób starszych niejednokrotnie obejmują zaburzenia snu, utratę masy ciała, a nawet nietrzymanie moczu i przepuklinę pachwinową.
Diagnostyka krztuśca
Rozpoznanie kliniczne krztuśca wymaga potwierdzenia laboratoryjnego. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje: izolację pałeczek krztuśca w warunkach in vitro, badania serologiczne oraz molekularne. Na początku choroby, w ciągu 3 tygodni od pojawienia się kaszlu można wykonać wymaz z gardła do badań mikrobiologicznych. Po tym czasie wykonuje się badanie surowicy krwi na obecność przeciwciał klas IgA oraz IgG przeciwko toksynie krztuścowej.
Leczenie krztuśca
W leczeniu krztuśca wykorzystuje się antybiotykoterapię z użyciem makrolidów (azytromycyna, klarytromycyna), wdrożoną w początkowej fazie zakażenia. Antybiotyk wprowadzony już w późniejszych fazach skraca czas zaraźliwości pacjenta, jednak nie wpływa już na przebieg choroby i jej objawy. Leczenie antybiotykiem w przypadku krztuśca dodatkowo wspiera się leczeniem objawowym, opartym na podawaniu leków rozrzedzających i ułatwiających odkrztuszanie wydzieliny z dróg oddechowych, nawadnianiu chorego oraz właściwym odżywianiu
Szczepienia przeciwko krztuścowi
Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniom Bordetella pertussis są szczepienia profilaktyczne. Zgodnie z aktualnym programem szczepień szczepienia na krztusiec są obowiązkowe i bezpłatne u dzieci. Szczepienie podstawowe obejmuje trzy dawki szczepionki podane co 4-6 tygodni pomiędzy 3 a 6 miesiącem życia i jedną dawkę uzupełniającą podaną pomiędzy 16 a 18 miesiącem życia. Dawkę przypominającą w postaci szczepionki acelularnej podaje się w 6 roku życia dziecka.
Zalecenia dotyczące szczepień przypominających
Właśnie brak powszechnych szczepień przypominających przeciwko krztuścowi, a co za tym idzie wygasanie odporności poszczepiennej uważa się za główną przyczynę wzrostu zakażeń Bordetella pertussis w grupie osób dorosłych. W okresie pandemii COVID-19 ze względu na wdrożenie obostrzeń sanitarnych liczba zachorowań na choroby zakaźne, w tym również na krztusiec znacznie spadła.
Krztusiec – profilaktyka poekspozycyjna
U osób z tzw. „kontaktu” z osobą chorą stosuje się antybiotykoprofilaktykę poekspozycyjną. Oznacza ona przyjmowanie antybiotyku, który jest stosowany w leczeniu krztuśca przez osobę zdrową, która miała kontakt z chorym na krztusiec pacjentem.
Piśmiennictwo
Cherry JD, Doustmohammadi S. Pertussis vaccines. Curr Opin Pediatr. 2022; 34(2): 126-131. doi: 10.1097/MOP.0000000000001108.
de Graaf H, Gbesemete D, Read RC. Controlled Human Infection with Bordetella pertussis. Curr Top Microbiol Immunol. 2024; 445: 155-175. doi: 10.1007/82_2022_260.
Kline JM, Smith EA, Zavala A. Pertussis: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 2021; 104(2): 186-192.