Problem antybiotykoodporności narasta, a na oddziałach zdarzają się już sytuacje, w których brakuje skutecznych opcji terapeutycznych. O konieczności precyzyjnego doboru antybiotyków, szybkiej diagnostyce i tworzeniu szpitalnych schematów leczenia sepsy rozmawiamy z prof. Tomaszem Banasiewiczem, członkiem zarządu głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich.
Antybiotyki – czy stosujemy je za często?
Światowy Dzień Wiedzy o Antybiotykach to czas refleksji nad odpowiedzialnym stosowaniem antybiotyków. Jak Pan ocenia aktualną sytuację w polskich oddziałach chirurgicznych? Czy problem narastającej oporności bakteryjnej staje się realnym wyzwaniem dla chirurgów?
Praktyka kliniczna pokazuje, że nadmiarowe stosowanie antybiotyków i związany z tym problem antybiotykooporności jest poważny. Trudno jednak oszacować skalę tego zjawiska. Raport Najwyższej Izby Kontroli z 2019 roku potwierdza, że dane, jakimi dysponujemy, nie odzwierciedlają realnych rozmiarów kryzysu, a rzeczywista częstość zakażeń miejsca operowanego może być kilkukrotnie większa niż raportowana.
Niestety praktyka pokazuje, że wielu lekarzy – różnych specjalności, nie tylko chirurgów – stosuje antybiotyki nieoptymalnie. Przejawia się to przede wszystkim podawaniem ich w sytuacjach, które nie mają klinicznego uzasadnienia i traktowaniem jako alternatywy dla innych metod postępowania. Trochę na zasadzie: „dajmy antybiotyk na wszelki wypadek”.
Antybiotyk powinien być stosowany w przypadku infekcji systemowej i ogólnoustrojowej – w sytuacji, w której bakterie nie znajdują się tylko w jednym miejscu, na przykład w ranie przewlekłej, ale zaczynają pojawiać się w tkankach otaczających albo w krwiobiegu. Jeśli więc u chorego z raną przewlekłą najpierw zlecamy posiew, który identyfikuje bakterie, a następnie na tej podstawie włączamy antybiotyk, świadczy to o całkowitym braku zrozumienia zasad leczenia zakażeń. Należy bowiem pamiętać, że podstawową zasadą leczenia zakażeń – szczególnie miejscowych – jest usunięcie źródła zakażenia. W przypadku ran przewlekłych – a nadmiarowe stosowanie antybiotykoterapii w ich leczeniu to problem powszechny – jeśli zamiast prawidłowo czyścić ranę i usuwać zakażone tkanki zastosujemy antybiotyk, będzie to działanie nieskuteczne i nieprawidłowe.
Skąd się bierze antybiotykooporność
Kiedy jeszcze zbyt często stosujemy antybiotyki?
Druga sytuacja, z którą często mamy w praktyce do czynienia, to podejście na zasadzie „dajmy antybiotyk na wszelki wypadek”. Znamy to wszyscy: chorujemy na grypę, dotychczasowe leczenie nie przynosi natychmiastowych rezultatów, więc sięgamy po antybiotyk jako „cudowny lek”. Oczywiście nie jest to wina pacjenta, lecz lekarza, który przepisał antybiotyk w sposób nieuzasadniony.
Konsekwencją takich działań jest narastanie antybiotykooporności. Oporność bakterii na dostępne antybiotyki to problem obserwowany na całym świecie. Zgodnie z analizą ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, opublikowaną w „The Lancet”, trendy są jednoznaczne: antybiotykooporność narasta. Szacuje się, że w 2050 roku więcej ludzi będzie umierać z powodu infekcji wywołanych przez patogeny wielolekooporne niż z powodu nowotworów. Już dziś zdarzają się na oddziałach chirurgicznych sytuacje, w których z powodu oporności bakterii nie mamy, po jaki antybiotyk sięgnąć.
Antybiotyki – jak stosować je prawidłowo
Czy lekarze z młodszego pokolenia racjonalniej stosują antybiotyki?
Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie dotyczące zmiany pokoleniowej, ale patrzę na tę kwestię optymistycznie. W środowisku chirurgicznym od jakiegoś czasu widzę, że młodzi chirurdzy, otwarci na edukację i kształcenie, przywiązują dużą wagę do racjonalnej antybiotykoterapii. Leczenie ran to dla nich integralna część opieki, jaką chirurg sprawuje nad pacjentem.
Chirurdzy coraz częściej mówią o potrzebie „antybiotykoterapii szytej na miarę”. Co to oznacza w praktyce i jak takie podejście można wdrożyć w polskich szpitalach?
Istnieje kilka poziomów, na których możemy poprawić efektywność antybiotykoterapii.
Bardzo ważne jest identyfikowanie pacjentów z grup wysokiego ryzyka. To kluczowy element, który pozwala zaplanować strategię leczenia i hospitalizacji danego pacjenta. Dlaczego podkreślam kwestię pobytu pacjentów w szpitalach? Ponieważ antybiotykooporność występuje przede wszystkim w warunkach szpitalnych.
Już w momencie przyjęcia chorego powinniśmy wiedzieć, czy jest on nosicielem patogenu potencjalnie opornego na leczenie – to determinuje dalszą ścieżkę postępowania. Obecnie jednak badania wykonuje się dopiero w momencie przyjęcia do szpitala, a wyniki otrzymujemy po kilku dniach hospitalizacji. Dopiero wtedy dowiadujemy się, że pacjent stanowi zagrożenie epidemiologiczne, choć powinniśmy wiedzieć to wcześniej. Pacjenci z grup ryzyka powinni być identyfikowani już na etapie kierowania do szpitala.
W tym może pomóc mikrobiolog
Jakie inne działania są potrzebne?
Drugim koniecznym działaniem jest usprawnienie szpitalnej diagnostyki. Istnieją narzędzia umożliwiające szybkie genotypowanie bakterii podwyższonego ryzyka, niewymagające ich namnażania. Ich szersze zastosowanie pozwoliłoby na uzyskanie w ciągu maksymalnie kilku godzin informacji o pacjentach z grup wyższego ryzyka – zarówno nosicielach alertowych patogenów, jak i chorych z objawowym zakażeniem – na etapie SOR-u, jeszcze przed przeniesieniem na oddział.
Po trzecie, stosowanie antybiotykoterapii empirycznej powinno w większym stopniu niż obecnie opierać się na określonych schematach.
Dziś algorytm zależy w dużej mierze od decyzji indywidualnego lekarza, co nie jest rozwiązaniem optymalnym. Potrzebujemy jasno określonych schematów I, II i III rzutu leczenia antybiotykami dla najczęstszych powikłań chirurgicznych. W tym obszarze szczególnie istotna jest współpraca interdyscyplinarna. Mikrobiolodzy szpitalni powinni ściśle współpracować z lekarzami innych specjalności, analizując zakażenia i określając najlepsze opcje leczenia.
W każdym szpitalu powinny funkcjonować jasno określone ścieżki postępowania w przypadku najczęstszych stanów septycznych pacjentów przyjmowanych na oddział – z uwzględnieniem schematów I, II i III rzutu antybiotykoterapii. Jest to szczególnie istotne w przypadku pacjentów, u których z powodu przeciwwskazań konieczne jest zastosowanie terapii II lub III rzutu.
Zdecydowanie warto też określić schemat postępowania w przypadku zakażeń wewnątrzbrzusznych – jednego z największych wyzwań klinicznych w chirurgii. W takich przypadkach standardowa antybiotykoterapia empiryczna często nie przynosi efektu. Należy jak najwcześniej pobrać materiał do badania, oznaczyć antybiogram i przygotować się na zastosowanie antybiotyku II rzutu, np. erawacykliny. Nie wolno tracić cennego czasu, bo ryzykujemy nie tylko zdrowiem i życiem pacjenta, lecz także bezpieczeństwem epidemiologicznym całego oddziału.
O tym pamiętaj, gdy sięgasz po antybiotyk
Jakie kryteria powinny dziś decydować o wyborze antybiotyku w leczeniu zakażeń chirurgicznych? Skuteczność, bezpieczeństwo, a może lokalna oporność patogenów?
Kluczem jest indywidualizacja antybiotykoterapii.
Należy uwzględnić rozpoznanie podstawowe, czyli to, jakie bakterie są źródłem zakażenia. Nie można pominąć czynników związanych z pacjentem – jego stanu ogólnego, uczuleń czy chorób współistniejących. Bardzo ważne są również czynniki środowiskowe: jakie patogeny dominują w danym szpitalu i jakie jest ryzyko ich oporności.
W ostatnich latach pojawiły się nowe cząsteczki, takie jak erawacyklina. Jak ocenia Pan ich znaczenie w praktyce klinicznej?
To prawda, że wachlarz opcji terapeutycznych dla chirurgów się zwiększa, a jednocześnie część klasycznych schematów jest mało efektywna. Poszerzanie dostępnych możliwości na pewno pomaga klinicystom, ale tym bardziej powinniśmy pamiętać o zasadach optymalnego stosowania antybiotyków. Jeśli będziemy sięgać po nowe leki w sposób uznaniowy i niewystandaryzowany, problem antybiotykooporności będzie narastał. Nowe, silne antybiotyki powinny być stosowane w precyzyjnie określonych sytuacjach klinicznych, przede wszystkim w leczeniu zakażeń o cięższym przebiegu. Dobrym przykładem jest właśnie wspominania erawacyklina.
Jeśli miałby Pan sformułować jedno przesłanie z okazji Światowego Dnia Wiedzy o Antybiotykach dla środowiska medycznego – co by to było?
Antybiotykoterapia musi być zawsze uzasadniona infekcją bakteryjną – i to taką, która nie ma wyłącznie charakteru miejscowego. Musi być także elementem kompleksowego leczenia. Podstawą postępowania jest eliminacja źródła zakażenia, jeśli to możliwe, a następnie stosowanie antybiotyków zgodnie z ich charakterystyką i w uzgodnieniu z zespołami mikrobiologicznymi w danym ośrodku.
Elżbieta Trawińska
Zobacz także: Jakie badania może zlecić lekarz rodzinny?