Opieka koordynowana w chorobach serca ma na celu zapewnienie pacjentowi choremu przewlekle kompletnej diagnostyki i terapii kardiologicznej. Cały proces leczenia jest nadzorowany i organizowany przez lekarza we współpracy z koordynatorem. Zadaniem koordynatora jest rozpisanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej, który zawiera plan badań oraz wizyt. Ewa Kurzyńska zapytała lekarza Filipa Pawliczaka oraz ? Agnieszka Wołczenko, prezesa ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjenckiego EkoSerce, o korzyści, jakie opieka koordynowana daje pacjentom kardiologicznym i o sugestie dotyczące tego, jak program powinien ewoluować.
– Opieka koordynowana w chorobach serca jest programem, który wszedł do podstawowej opieki zdrowotnej już około dwóch lat temu. Zapewnia kilka ścieżek specjalistycznych dla pacjentów z najczęstszymi chorobami przewlekłymi – wyjaśnia lekarz Filip Pawliczak.
Opieka koordynowana w chorobach serca – na czym polega?
Dodaje, że w zakresie ścieżki kardiologicznej do opieki koordynowanej włączone zostały nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, migotanie przedsionków oraz przewlekła choroba niedokrwienna serca. Na co może liczyć pacjent trafiający do gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który działa w modelu opieki koordynowanej?
– Jeżeli któraś z tych chorób jest u pacjenta podejrzewana lub została rozpoznana, to lekarz rodzinny może zaproponować indywidualny plan opieki medycznej. Zakłada on możliwość pozyskania konsultacji dietetycznych, konsultacji specjalistycznych oraz wykonania dodatkowych badań z zakresu danej ścieżki – mówi rozmówca.
W ścieżce kardiologicznej badaniami tymi są:
- echo serca
- badanie próby wysiłkowej
- holter EKG
- holter ciśnieniowy
- tomografia tętnic wieńcowych
- badanie usg Doppler tętnic szyjnych lub naczyń kończyn dolnych.
Opieka koordynowana w chorobach serca skraca czas
W ocenie Filipa Pawliczaka zakres możliwości wynikających z opieki koordynowanej jest dość szeroki. Przekłada się na to, że zamiast szukać pomocy u specjalisty, pacjent może być zdiagnozowany i monitorowany w swojej przychodni. Ścieżka koordynowana to odpowiedź na problem, jakim jest dostęp do specjalistów. Teraz pacjent nie musi się martwić kolejkami do przychodni specjalistycznych. Plan zakłada, że lekarzem leczącym pozostaje lekarz POZ. To on prowadzi pacjenta i zajmuje się diagnostyką.
Program nie wyklucza udziału specjalistów, ale daje im określoną rolę. Stają się konsultantami, których zadaniem jest służyć pomocą lekarzowi rodzinnemu.
– Pacjent nie czeka w kolejce do poradni przyszpitalnej, w której znajdują się pacjenci z całym spektrum chorób kardiologicznych. Korzysta z pomocy swojego POZ. Pacjent może zostać szybko zdiagnozowany. Niewykluczone, że wcale nie będzie musiał szukać pomocy w specjalistycznych poradniach – wyjaśnia lekarz.
Atutem opieki koordynowanej jest czas oczekiwania na konsultacje i badania. Skraca się z nawet kilkunastu miesiącach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej do maksymalnie kilku tygodni. Konsultacje są dostępne praktycznie od ręki.
Czy po wprowadzeniu opieki koordynowanej pacjenci rzadziej proszą o skierowanie do specjalisty?
– Jeżeli nie mają schorzenia wymagającego się na przykład rozrusznika, który wymaga kontroli w poradni, to pozostałe jego problemy chciałbym prowadzić w ramach opieki koordynowanej. Pozwoli to zwolnić miejsce w AOS (ambulatoryjnej opiece specjalistycznej) dla pacjentów, którzy faktycznie potrzebują szybkiej interwencji, kwalifikacji i bardziej specjalistycznych badań. Tak więc większości tych pacjentów rekomenduję, aby kontynuowali leczenie w swoim POZ – mówi Pawliczak.
Po tym, jak w styczniu 2025 roku tomografia tętnic wieńcowych weszła do opieki koordynowanej, odsetek pacjentów, którzy muszą być kierowani do poradni specjalistycznych spadł do ok. 3 proc.
Opieka koordynowana w chorobach serca w ocenie pacjentów
Czy pacjenci równie wysoko oceniają opiekę koordynowaną? Agnieszka Wołczenko, prezes ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjenckiego EkoSerce przyznaje, że tak powinna wyglądać opieka koordynowana. Nie wszystkie POZ-y w kraju przystąpiły jednak do programu. Szacuje, ze ścieżkę kardiologiczną oferuje 50-60 proc. placówek w Polsce.
– Dostajemy różne sygnały od pacjentów z całego kraju. Program bardzo dobrze sprawdza zdejmuje z pacjentów obowiązek umawiania się do specjalistów, którzy nierzadko przyjmują wiele kilometrów od ich domów. Pacjenci z małych miejscowości o wiele lepiej czują się pod opieką lekarza POZ-u, któremu ufają, który ma pod ręką całą ich historię chorobową. To dla pacjentów bardzo cenne – mówi prezes stowarzyszenia.
Zwraca uwagę, że pacjenci, którzy przez wiele lat leczyli się u specjalisty w AOS niekoniecznie chętnie przeniosą się do lekarza w POZ, nawet jeśli oznacza to leczenie bliżej domu.
– Tym niemniej uważam, że to jest bardzo dobre rozwiązanie. Zmniejszenie kolejek do specjalistów to klucz do sukcesu. Opieka koordynowana pozwala wytypować pacjentów, którzy wymagają opieki specjalistycznej czy dodatkowych szczegółowych badań, których nie znajdziemy w opiece podstawowej. Natomiast stabilni pacjenci, nawet jeśli chorują od wielu lat, ale nie wymagają jakichś super szczegółowych badań, mogą być prowadzeni przez lekarza POZ-u – opowiada Agnieszka Wołczenko.
Pacjent ma dostęp do korzystania z porad edukacyjnych, zdrowotnych. Jeśli znajduje się pod opieką koordynatora, to on przygotowuje mu Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM).
Czego brakuje w opiece koordynowanej?
Zdaniem Agnieszki Wołczenko ze Stowarzyszenia Pacjenckiego EkoSerce w opiece koordynowanej brakuje wsparcia psychologicznego.
– Mamy bardzo wielu pacjentów, którzy po incydentach sercowo-naczyniowych czy w związku z chorobą niedokrwienną albo nadciśnieniem, nie potrafią sobie poradzić. Brakuje im motywacji i konsekwencji, jeśli chodzi chociażby o farmakoterapię, o przyjmowanie zalecanych leków. Cel osiągają pacjenci zmotywowani. Dobrze, by mieli możliwość skonsultowania się z psychologiem, który będzie służył radą i pomocą – uważa prezes organizacji zrzeszającej pacjentów.
Agnieszka Wołczenko chwali wprowadzenie do programu koordynatora, którego zadaniem jest pomoc pacjentowi przejść przez cały proces leczenia. Kontrolują zapisy na badania. Można dzięki temu uniknąć sytuacji, w której pacjent zapisuje się do kilku poradni i w ten sposób wydłuża kolejkę.
Pominięcie otyłości to błąd
Filip Pawliczak postuluje dopisanie otyłości jako wskazania kwalifikującego pacjenta do wszystkich ścieżek opieki koordynowanej. W ścieżce pulmonologicznej, kardiologicznej, nefrologicznej i endokrynologicznej zapewniono konsultacje dietetyczne.
– Otyłość jest matką wielu chorób, więc każdy pacjent powinien mieć zapewniony dostęp do dietetyka. Pozwalałoby to działać profilaktycznie, nim wystąpią powikłania. Należy pamiętać, że opieka koordynowana nie dotyczy tylko i wyłącznie pacjentów dorosłych, ale także dzieci i młodzieży – zauważa lekarz.
Zastrzega przy tym, że opieka pediatryczna nie jest kalką interny, tyle że zaprojektowaną dla dzieci i młodzieży..
– To jest trochę inna działka. I tak jak ścieżka kardiologiczna ma rozpoznania, które kwalifikują najczęstsze choroby u dorosłych, tak u dzieci nie. Na przykład nadciśnienie u dzieci leczy nefrolog dziecięcy, a nie kardiolog. Natomiast najczęstszy problem w populacji pediatrycznej to byłaby kwestia szmerów niewinnych. Można byłoby kwalifikować je na poziomie POZ-u, wykonując badanie echo i nie obciążając przyszpitalnej poradni kardiologii dziecięcej, gdzie zajmują się leczeniem wrodzonych wad serca – proponuje Filip Pawliczak.
W przeciwnym razie mali pacjenci oczekujący na proste badanie, jakim jest echo, utkną w długich kolejkach razem z ciężko chorymi pacjentami – tylko po to, by potwierdzić się, że wszystko jest w porządku. Filip Pawliczak postuluje przeniesienie tego komponentu do opieki koordynowanej.
Omdlenia a kwalifikacja do opieki koordynowanej
– Jeżeli chodzi o populację dorosłych, to uważam, że należy wprowadzić jeszcze jedno rozpoznanie obok otyłości: omdlenia. Przydarzają się one najczęściej osobom starszym. Część pacjentów trafia na SOR, część do POZ-u. W POZ lub na SOR dostają skierowanie do poradni kardiologicznej. Termin oczekiwania na wizytę w AOS to nawet pół roku, kolejne pół czeka się na holter. Czas płynie, a w międzyczasie mogą się przydarzyć kolejne omdlenia – wyjaśnia swój punkt widzenia lekarz.
Tymczasem diagnostyka bazuje na zrobieniu badania holter EKG, które jest w ścieżce kardiologicznej w opiece koordynowanej. To jedno badanie, które można byłoby wykonać po wyodrębnieniu rozpoznania w postaci omdlenia.
– Ostatni postulowany przeze mnie punkt to dopisanie badania scyntygrafii perfuzyjnej serca dla pacjentów, którzy są włączeni w ramach rozpoznania przewlekłej choroby niedokrwiennej serca. Próba wysiłkowa jest badaniem, które odchodzi do lamusa. Z kolei tomografia tętnic wieńcowych wyklucza chorobę niedokrwienną serca u pacjentów, którzy mają umiarkowane ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, ale ono nie służy monitorowaniu. Monitorowaniu służy scyntygrafia perfuzyjna. Badanie to należy wykonać u pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, którzy prezentują nowe objawy, a mają dobry wynik echa – wyjaśnia lekarz.
Tak nie jest, więc pacjent udaje się do AOS tylko po to, by dostać skierowanie. Zdaniem Filipa Pawliczaka „to bezsensowna pętla, którą można byłoby zamknąć w opiece koordynowanej w POZ”.
Czytaj też:
Opieka koordynowana w POZ to nowe możliwości dla pacjenta z cukrzycą. Jak z nich skorzystać? [WIDEO]
